Traumatología. Segunda vuelta.

Asignatura sencilla, dominada en la mitad de su extensión (de cara a peso en el MIR) por las fracturas. Por suerte la mayoría de las preguntas son de bastante lógica. Luego hay bastante cantidad de información de más difícil aprendizaje pero que por suerte no son tan importantes. Al menos lo es para mi, ya que la traumatología que sé es gracias al MIR porque en mi facultad los profesores ni venían a clase y se dedicaban a repetir el mismo examen año tras año. Pero bueno, al lío.

CONSEJOS GENERALES

Una tabla de las diferentes patologías viene bien. Es una de las asignaturas que tengo todo en tablas. Para mi, resultan complicadas muchas patologías por lo que me viene bien. Probad vosotros vuestros propios método.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Fracturas

Vamos por parte. Es un tema extenso. Con muchos datos. Creo que es importante dividirlo en diferentes subapartados.

a) Conceptos generales

El primer punto va desde el proceso de consolidación, los injertos sustituvos, alteraciones del proceso de consolidación y los principios generales del tratamiento. Este último punto es el que considero más rentable, pues se puede aplicar a todas las fracturas y lo hace todo mucho más sencillo y, además, el resto de puntos que he comentado son del tipo "te lo sabes o no" y, además, poco preguntados.

A ver, tenemos claro que hay dos tipos de forma de tratar una fractura: de forma conservadora (sindactilización, férulas, órtesis, tracciones...) o de forma quirúrgica con fijación interna o externa. Ahora bien, un algoritmo para cuándo usar cada una...

• ¿Cuándo usar tratamiento conservador?
• En una fractura no desplazada
• Como inmovilización inicial para posteriormente hacer cirugía (Tracciones)
• Tracción cutánea: Fx de cadera
• Tracción transesquelética: Fx de diáfisis femoral, Fx de acetábulo.
• ¿Cuándo usar tratamiento quirúrgico?
• En una fractura desplazada
• En una fractura abierta
• En una fractura con lesión vasculo-nerviosa asociada
• En una fractura que da síndrome compartimental
• En un paciente politraumatizado
• En una fractura que asocia articulación flotante (es decir, que se afecte la articulación > 2 mm)

Hasta aquí sencillo. Pero resulta que las cirugías pueden ser de dos tipos: fijaciones externas (se ponen tornillos y estabilizadores FUERA del foco de fractura) o fijaciones internas (se ponen DENTRO del foco de fractura)

• ¿Cuándo hacer una cirugía con fijación externa?
• En fracturas abiertas
• En fracturas de pelvis
• En fracturas de pilón tibial
• Fractura con lesión vascular
• Fractura infectada
• Fractura con miembros alargados
• ¿Cuándo hacer cirugía con fijación interna?
• Cuando no sea ninguna de las anteriores

A su vez, la fijación interna puede ser de dos tipos, con clavos intramedulares (van por dentro de los huesos) o con placas y tornillos (estabilizan el foco de fractura)

• ¿Cuándo usar clavos intramedulares? Cuando haya fracturas en diáfisis de huesos largos
• ¿Cuándo usar placas y tornillos? Cuando haya fracturas en antebrazo y fracturas yuxtaarticulares (Por así decirlo, en "huesos pequeños en los que no se te ocurriría meter un clavo porque no entra")

Todo esto, a "grosso modo", os sacarán de algún aprieto en algunas preguntas. No obstante, luego hay nombres propios de algunas técnicas, pero que se acaban quedando a base hacer preguntas, no os preocupéis por eso.

b) Complicaciones de las fracturas

El segundo subapartado a recordar es el de las complicaciones de las fracturas. Por suerte, es muy sencillo y casi siempre en forma de caso clínico. En los simulacros siempre deseaba que cayesen preguntas de este apartado, son muy sencillas así que nada más que añadir. Quería nombrar en este punto, la necesidad de poner ATB en una fractura abierta. Preguntas que ya han caído en MIRes anteriores pero que en el MIE2018, el mío, resulta, que el Ministerio no acepta que lo primero a hacer sea poner ATB pese a que hay bibliografía documentada. (Lo siento, quería rezumar un poco de bilis ante las injusticias que existen en este examen)

c) Fracturas de miembro superior e inferior

A ver, ahora empieza lo denso. Pero no desesperéis, lo básico ya lo domináis. Recomiendo hacer una tabla con los diferentes tipos de fracturas con tres apartados: características (incluiremos datos generales como en qué punto se dan, si sangran, si son conminutas, dan síndrome compartimental o tienen diferentes tipos), tratamiento (cirugía o conservador) y complicaciones (¡importantes las afecciones nerviosas!). Por último recomiendo hacer, tras haber hecho todo esto, un resumen visual para englobarlo todo. Os pongo un ejemplo 

Definitivamente no sé dibujar manos

Con una X están señalados los nervios que se pueden afectar. Pero claro, en una pregunta no te van a decir ¿Qué nervio se afecta con esta fractura? Sino que van a ser casos clínicos con pacientes que presentan impotencias funcionales tras un traumatismo. Así pues, orientando un poco...

• Afección del nervio axilar: imposibilidad para abducir el brazo
• Afección del nervio radial: imposibilidad para la dorsiflexión de la muñeca
• Afección del nervio cubital: afección de dedo meñique y los interóseos.
• Afección del nervio mediano: síndrome del túnel del carpo, imposibilidad para la flexión palmar de la mano

Tuve la suerte de haberle dedicado tiempo a este tema durante la primera vuelta (gracias, yo del pasado) y durante la segunda vuelta fue añadirle cosas. No obstante, conforme hagáis simulacros, se irán añadiendo nueva información. En definitiva, la función de hacer un tabla es tener organizado los datos IMPORTANTES, y no excesiva información respecto a las fracturas. ¡No os saturéis de información no rentable!

2.- Lesiones de partes blandas

Se ha preguntado mucho en forma de caso clínico, sobre todo la diferencia entre las lesiones de meniscos y ligamento cruzado anterior, respecto a eso no voy a decir nada que sepáis. Recomiendo hacer una tabla comparativa con los diferentes tipos de lesiones meniscales y ligamentarias. Incluid también el MECANISMO por el que se producen, pues en muchos casos clínicos dicen que tal paciente hizo un giro brusco y escuchó un ¡clac! sin daros más pistas. Otras cosas a incluir es la exploración física con los diferentes tipos de test exploratorios. La parte del tratamiento en sí es poco preguntada.

De la misma manera, haced lo mismo para las diferentes causas de hombro doloroso. Hay varias causas, pero centraros en el Síndrome de Atrapamiento Subacromial. ¡Importante! Se han preguntado algunas veces la diferencia entre el Signo de Neer y el Test de Neer

El resto de apartados del tema tienen poca importancia, he visto de vez en cuando en simulacros la Tenosivitis Estenosante de Dequervain, el Dupuytren y bursitis de la rótula.

3.- Ortopedia infantil y adolescente

Las fracuturas en los niños... resulta que no se llaman así, sino que se denominan epifisiolisis. Una vez dicho esto, lo más importante de este tema es la cadera infantil, en todas sus formas, que entra en forma de caso clínico, muy sencillo en las preguntas MIR pero con una vuelta de tuerca dada en los simulacros. Recomiendo hacer tabla con todos los tipos que hay.

Debido que han salido algunas preguntas sobre el pie cavo en los niños, han salido varias preguntas del pie infantil en los simulacros, así que ya sabéis. Dato: el pie plano en niños pequeños no duele, se hace seguimiento con plantillas. el pie plano en los adolescentes (coalición tarsal) SÍ duele.

Por último, las osteocondrosis, pese a que no han entrado nunca, caen con alguna frecuencia en los simulacros. Pese a que hay muchas y todas con nombres propios, me centraría en hacer un dibujo que localice las de: Köhler, König, Perthes, Osgood-Schlatter y Scheuermann.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Tumores y lesiones óseas pseudotumorales

Vale, seguro que la academia en la que estéis os han facilitado mnemotecnias pero bueno, os dejaré por aquí las mías por si os sirven de algo. A ver, las preguntas de este tema radican en que te dicen: tiene un tumor de hueso, dinos cuál es. Pues bien, según la localización del mismo, vais a sacar la mayoría de preguntas.

Tumores diafisarios: Mnemotecnia: GEMMA

• Granuloma Eosinófilo
• Sarcoma de Ewing
• Mieloma Múltiple
• Metástasis
• Adamantinoma

Tumores metafisarios: Mnemotecnia: "Los malos (-sarcomas) y los buenos (terminación no maligna)

• Osteosarcoma
• Condrosarcoma
• Osteoma osteoide
• Osteocondroma

Tumores epifisarios: Mnemotecnica: "OK"

• Osteoclastoma
• "K"ondroblastoma

Wow, me equivoqué al poner D y E. Soy lo peor.

Habéis visto como también he añadido los patrones readiológicos. En principio la academia solo me decía de aprenderme los tumores por localziación, pero como siempre, en los simulacros se le da a todo una vuelta de tuerca más "por si acaso" y metían patrones radiológicos sin decirte dónde está situada la tumoración. Otras cosas a tener en cuenta es la diferencia entre benigno o maligno de cara a un caso clínico: no dudéis en pensar en algo maligno cuando os venga un niño con síndrome constitucional, fiebre...etc; o de uno benigno cuando aparezca una "tumoración sin más datos ni clínica".

2.- Cirugía reconstructiva del adulto.

Un tema-paja en mi opinión. Casi todas las preguntas están centradas en la necrosis avascular de cabeza femoral, con el antecedente de alcohol o toma de corticoides. Como es bastante sencillo, no diré nada. Del resto del tema, hablando de la cirugía reconstructiva, lo que saqué como conclusión es que se usará un tipo u otro según la localización. Es decir, cuando fallen las medidas conservadoras, haremos cirugías.

• Hombro y codo: artroplastia
• Muñeca y mano: artrodesis
• Cadera: artroplastia
• Rodilla: artroplastia total (en gonartrosis o artritis reumatoide, necrosis avascular)
• Pie y tobillos: artroplastia (en anocianos) o artrodesis (en jóvenes)

Estad muy atento a todo esto que he puesto, pues no terminé de estar del todo seguro, y como no ha caído apenas, no tuve tiempo de corregirlo.

3.- Patología de la columna vertebral

El apartado de lesiones traumáticas cervicales apenas se ha preguntado, pero, de forma resumida, saqué el tratamiento que se llevaba en cada tipo (luego, aunque ponga "conservador", cada uno tiene nombre propio como halo-chaleco, ortesis...etc, pero al menos debéis saber que NO son cirugías, lo cual permite descartar opciones de preguntas)

• Fracturas de atlas: conservador, tiene poca afectación nerviosa
• Fracturas de apófisis odontoide:
• Tipo I:  conservador 
• Tipo II: conservador EXCEPTO si hay más de 4-5 mm de desplazamiento, que hay que hacer osteosíntesis.
• Tipo III: conservador
• Fracturas de axis:
• Tipo I: (hiperextensión) y Tipo II (hiperextensión seguida de flexión): conservador (ya que son estables y no desplazadas por definición)
• Tipo III (hiperflexión seguida de hiperextensión): osteosíntesis

Por otro lado, bajando en altura, en la zona dorsolumbar, hay también diferentes tipos de fracturas y que se tratarán cuando se consideren inestables. Dejo un esquema-resumen de los tipos de fracturas que hay (en función de la columna que se afecte dentro de la propia vértebra) y los criterios de inestabilidad.

En rojo: "Las lesiones destructivas tipo osteoporosis o metástasis se tratan con vertebroplastia (en lugar de artrodesis)

Siguiente punto: escoliosis. Si bien no se ha preguntado mucho, la escoliosis es interesante conocerla. lo resumiría en:

1.- Saber si una escoliosis estructurada o actitud escoliótica: se diferencian con el test de Adams

2.- Valorar la escoliosis con el Cobbs, Risser etc...

3.- Saber manejarla:

• Escoliosis infantil:
• El 85% revierten solas
• El 15% progresa: poner corsés y yesos si Cobbs > 35º
• Escoliosis juvenil:
• Si Cobbs >25º: corsé
• Si Cobbs >50º: cirugía
• Escoliosis del adolescente: 
• Cobbs <30º: observación
• Cobbs 30-50º: corsé
• Cobbs > 50º: cirugía

Por último, nombrar a la cifosis de Scheuermann: son niños con dolor dorsal/lumbar SOLO en bipedestación y con la marcha ¡Al hacer extensión, no se corrige la cifosis! Ojo que ha entrado últimamente en algunos simulacros y MIRes.

TEMAS DE IMPORTANCIA MENOR

1.- Luxaciones

Con quedarse con la luxación anterior y cuándo sospechar la posterior lo veo suficiente. Algunas preguntas han ido más allá y han introducido el concepto de Lesión de Bankart (luxación recidivante). La luxación de cadera es el otro punto que domina este tema.

Nombrar por último la luxación de rodilla, tras traumatismo brutal, se da la luxación más grave: la de rodilla. El motivo de esta gravedad es por el compromiso arterial que se puede producir, que conlleve a amputación de la pierna. Por ello, ante una luxación: primero reducción cerrada INMEDIATA y posterior arteriografía para valorar los vasos.

2.- Sistema nervioso periférico

Puntos en los que se comprimen los nervios, dando patología. Obviamente lo más importante es el síndrome del túnel del carpo. Por lo demás, simplemente tendría en cuenta el nervio afectado y el cuadro que produce, sobre todo los de miembro inferior.

• Nervio femorocutáneo: meralgia parestésica
• Nervio safeno: síndrome del canal de los aductores de Hunter
• Nervio tibial posterior: síndrome del tunel tarsiano posterior
• Nervio peroneo profundo: síndrome del túnel del tarso anterior

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Poco más que añadir. He dado información de todos los temas, pero centraros, sin duda alguna, en las fracturas. No desesperéis pues a base de fallos los aprenderéis. Lo estáis haciendo genial. No olvidéis tomaros un descanso. ¡Mucho ánimo y adelante!

Infecciosas. Segunda vuelta.

Hoy os traigo la asignatura que clasifico como más "de memoria". Más que nada por la falta de fisiopatología y la cantidad de bichos y antibióticos para cada uno (eso, y los antibióticos de segunda o tercera línea por si hay alergias). Es una asignatura que se me olvidó nada más estudiarla y la solía llevar con un 30-40% de aciertos en los simulacros. También cuando la repasé en tercera vuelta. Conseguir tener en la mente los antibióticos ya en cuarta vuelta. Realmente no tengo ningún consejo importante a poner que yo sepa, pero os intentaré pasar alguna mnemotecnia. Vamos allá, con paciencia.

CONSEJOS GENERALES

De verdad que me gustaría dar más, pero es tanta memoria esta asignatura que lo mejor que puedo recomendar es hacer dibujos para patologías "menores" y que se ven menos, con el objetivo de que se quede mejor. De las infecciones que se encuadran dentro de los "temas menores", el tratamiento viene importando poco, siendo lo más interesante reconocer el caso clínico típico.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Infecciones del tracto respiratorio

Es clave reconocer los tipos de Neumonías y, en base a ello, conocer el patógeno típico para luego indicar un tratamiento u otro. Vamos a ver

• Neumonía típica (cuadro brusco, fiebre elevada, dolor pleurítico, tos productiva....)
• Neumonía lobar (broncograma aéreo en Rx): producida por Neumococo, Klebsiella, Haemophilus, Moraxella y Legionella
• Bronconeumonía  (afeccción de alveolos Y bronquiolos, sin broncograma en Rx): producida por Pseudomonas y S. Aureus
• Neumonía atípica (cuadro lento, febrícula, tos no productiva, clínica más sistémica)
• Neumonía intersticial: (patrón intersticial, en vidrio delustrado): producida por Mycoplasma, Chlamydophila (los más frecuentes), Chlamydia, Coxiella y virus varios.
• Neumonía necrotizante (lesión redondeada, paredes lisas con nivel hidroaéreo a veces) (osea, lo que viene a ser un absceso): producida por anaerobios y neumococo serotipo 3

En el momento que tengamos una neumonía tendremos que pensar si es para tratamiento ambulatorio o si es para ingreso hospitalario. Esto se hará siguiendo unos criterios clínicos, radiológicos, situación basal...etc. 

Dato: Puede ocurrir que, una vez instaurado el tratamiento...

• No mejora: (a los 4-5 días) descartar derrame paraneumónico
• Mejora pero recae continuamente: poner un antibiótico que cubra pseudomonas.

Dato: sospechad siempre una neumonía en un paciente con un ACV y parálisis residual con problemas para la deglución. (bastante preguntado como caso clínico)

Legionella produce una Neumonía con otros datos característicos: aumento de CPK, disminución de Na y P y Diarrea (además, de la Fiebre de Pontiac). ¡Recordad el diagnóstico con el antígeno en orina! Mnemotecnia: la legionella se transmite por aerosoles (aire), por lo que habrá que añadir una "airolona" como el levofloxacino.

2.- Tuberculosis

No hay mucho que decir de este tema. Aprender la fisiopatología de la enfermedad en sí es clave. A mi personalmente me costó ordenar los efectos secundarios de los fármacos que se usan y en el manual bombardean a información y efectos secundarios que producen. En función de los simulacros que he hecho y lo que preguntaron en el MIR, me quedaría con lo siguiente:

• Pirazinamida: Hiperuricemia ---> Gota
• Etambutol: Neuritis óptica
• Isoniacida: Toxicidad hepática DIRECTA
• Rifampicina: Toxicidad hepática INDIRECTA, por ser inductor hepático del P450. Importantísima la interacción con antiretrovirales en los pacientes VIH+

Os dejo también una serie de datos que fui recopilando de diferentes simulacros:

• Si hay una caverna tuberculosa que no responde a tratamiento se debe hacer cirugía.
• La tuberculosis tiene relación con el eritema indurado de Bazin (¡¡Dermatología!!)
• Si ya ha sido tratado o ha tenido quimioprofilaxis, no se vuelve a dar nada más
• La causa más frecuente de recaída es la negligencia
• Si se diagnostica al mismo tiempo TBC y VIH, se priorizará el tratamiento de la TBC.
• No es necesario hacer revisiones periódicas de enzimas a pacientes sin otra patología de base ni a hepatópatas. A estos últimos se les realizará una determinación inicial.

Por último de este tema, facilitaré el algoritmo de la profilaxis, en CTO viene como una real basura. Si os sirve de algo, bienvenido sea.

Primero: ver Mantoux. Segundo: Ver si tiene enfermedad activa. Tercero: ver la edad.
Repetidlo y dibujadlo una y otra vez, así se queda.

3.- Infecciones del sistema nervioso

Clave tener la sospecha clínica e iniciar el tratamiento inmediatamente. En función de la edad, sospecharemos de un microorganismo u otro y comenzaremos con un tratamiento empírico determinado. Lo más importante de las meningitis es diferenciar lo que tenemos en el LCR, así pues tendremos:

Información básica a manejar sobre el LCR

Ahora bien, pondré también lo que no se ve bien que está en lápiz y otras cosas que no salen en la foto:

• Meningitis virus-like: producida por el VHS-2 (Meningitis de Mollaret) (Recuerda que el VHS-1 es más de producir encefalitis). ¡Ojo, la leptospirosis produce también una meningitis virus-like pese a que es una espiroqueta! ¡No subirá los neutrófilos!
• Meningitis aguda bacteriana: aquí encuadramos las producidas por el meningococo y el neumococo. Importante, la Listeria puede producirla al igual que la meningitis subaguda (ver siguiente punto). 
• Meningitis subaguda: los linfocitos reinan en el LCR. La principal causa en nuestro medio es la TBC y en segundo lugar la Listeria. ¡Ojo! Nos va a tentar mucho pensar en TBC siempre al evr este patrón, pero la ADA va a darnos la clave, en el MIR, si la ADA es <10, no será TBC. Otras causas a tener también en cuenta son: causa fúngica (criptococosis), sífilis y brucellosis. 

Por último, la quimiprofilaxis, que es algo bastante confuso en este tema. Independientemente del fármaco priláctico, se deberá vacunar, pero esta por sí sola no sustituye a la quimioprofilaxis. ¿A quién se le pondrá entonces?

• A los contactos íntimos (familia, compañero habitual...)
• Si se da un caso en una guardería, se dará a todos los niños.
• Si se da en una escuela...
• ... si hay dos o más casos: se dará a la clase y a sus profesores
• Si hay tres o más casos en dos o más clases: la escuela entera recibirá quimiprofilaxis

4.- Enfermedades por virus

Tema extenso, les encanta el virus de la gripe y cosas varias sobre la vacuna, aunque las preguntas de este último bloque han ido descendiendo. Recomiendo hacer dos tablas: una para los principales virus ADN y otra para los ARN (Mnemotecnia: los virus ADN son felices: HAPPPy, Herpesvirus, Hepadnavirus (B), Adenovirus, Papovavirus, Parvovirus, Poxvirus). En los ADN, atentos al VEB.

Sobre los ARN, las preguntas se centran en als fiebres hemorrágicas (Dengue y Fiebre Amarilla), producidos por los Flavivirus. Con casos clínicos bastante reconocibles. Por otro lado, del virus de la gripe voy a dejar por aquí a los que hay que vacunar: enfermos crónicos, mayores de 65 años, VIH+, grupos sociales o profesionales, 2º o 3er trimestre del embarazo y niños en tratamiento crónico con aspirina, para evitar sobrecargarlos con la misma y producir un Síndrome de Reye

Por último, no olvideis los virus Chikungunya, Ébola y Zika, que han salido últimamente en los medios de comunicación y pueden ser susceptibles de ser preguntados.

5.- Infección por el VIH

Tema estrella de la asignatura. Os van a bombardear con preguntas con infecciones oportunistas, que es lo que más se pregunta, por lo que hay que saber cuándo aparece cada una en función del número de CD4 que haya. Pese a que es el tema más importante, no voy a decir mucho ya que se explica bastante bien con los manuales. Me centraré en daros trucos para el tratamiento.

Hay 7 familias de fármacos antirretrovirales:

• 1.- Antagonista del CCR5: MaraviROC
• 2.- Inhibidores de la FUsión de la membrana viral: EnFUvirtide
• 3.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (Zidovudina, Abacavir, Lamivudina, Emtricitabina)
• 4.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleóTidos: Tenofovir
• 5.- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: Efavirenz
• 6.- Inhibidores de la InTEGRAsa: DoluTEGRAvir
• 7.- Inhibidores de la proteasa: son muchos... y todos acaban en -NAVIR.

¿Cuál pondremos entonces? La terapia TARGA o HAART incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleóS/Tidos y un inhibidor de la integrasa. Hoy en día se usa el fármaco Atripla®, que contiene Emtricitabina, Tenofovir y Efavirenz.

6.- Infecciones por parásitos

Otro tema importante y que, personalmente, no me cae muy bien. Son tanto los parásitos y patologías que producen que resulta imposible memorizarlo todo. Yo me haría una tabla que incluya: causa, vector transmisor, datos generales y ciclo del microorganismo, clínica, diagnóstico y tratamiento de las siguientes enfermedades: Paludismo, Leishmaniasis (Kala-Azar), Enf de Chagas, Enf del Sueño, Hidatidosis y las Filariasis. ¿Por qué estas? son las que más peso han tenido en los últimos años. Luego hay muchísimas otras patologías por parásitos de las que van a caer de vez en cuando en simulacros, sobre todo de la Giardiasis, Amebiasis, Ascaridiasis y Oxiuriasis. Intentad retener información del resto, pero lo veo poco rentable. En definitiva, lo más preguntado es el Paludismo y la Enfermedad de Chagas en forma de caso clínico. Ánimo y paciencia con este tema.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Antibióticos

Ojo, clasifico este tema aquí por el número de preguntas que tiene, pero realmente es un tema de gran importancia. Os resumo: el manual de CTO es INFUMABLE, no sé cómo serán los de otras academias, pero es increíble la cantidad de información que ponen. Vamos por partes, no desesperéis, que esto se puede dominar. ¿Qué recomiendo de este tema?

a) Organizar antibióticos. Pirámide de antibióticos.

Tres vértices: el Padre, el Hijo y el Espíritu Santo

En el superior están los Gram+, en el Inferior derecho los Anaerobios y en el inferior izquierdo los Gram-, a su vez se divide en dos partes: enterobacterias y G- no fermentadores (que de cara al MIR vienen a ser las Pseudomonas). Clasifiqué los antibióticos en función de dónde actúa cada uno. Aunque os deje aquí esto tan bonito (algo desordenado aún así), recomiendo que hagáis uno vosotros mismos, así se queda mucho mejor. Por ejemplo. El metronidazol ¿Sobre qué grupo actúan? Miramos los vértices... actividad frente a Anaerobios: ideal para un absceso por ejemplo. Ojo, con el vértice de Gram-, hay antibióticos que son activos como para las Pseudomonas como para el resto de Gram-: Colistina, Monobactámicos, Aminoglucósidos (solo Amikacina para Pseudomonas), Quinolonas de 2ªG... Por último, los antibióticos que estén en medio de dos grupos es que son útiles contra ambos, por ejemplo, la Clindamicina para G+ y Anaerobios. RECORDAD, haced vuestra propia tabla, se queda así mucho mejor. Y no esperéis tenerla al completo y perfecta desde el principio, se van añadiendo cosas y datos conforme se falla en los simulacros.

Mnemotecnia: sobre las cefalosporinas...

• Las de Segunda Generación tienen una X en su nombre sin tener T (Ej: Cefixima)
• Las de Tercera Generación tienen una T en su nombre (Ej: Ceftriaxona)
• Las activas frente a Pseudomonas tienen una P o Z en su nombre (Ej: Ceftazidima, Cefepime)

b) Datos de los antibióticos más importantes/preguntados

Me hice una serie de tablas con los "Pros y Contras" de antibióticos que han caído, entre los que incluyo: los aminoglucósidos, quinolonas... y no olvidemos la Vancomicina, Daptomicina y Linezolid, que últimamente tienen gran importancia... esperad, creo que tenía algo para esto... sí aquí está.

Dominando a los Cocos G+

Por últmo, as preguntas de antibióticos suelen ir enfocadas a algunos efectos secundarios que producen, y esto suele ser TRANSVERSAL, por ejemplo, os pueden dar un fallo renal en un paciente con tratamiento con Gentamicina dentro del bloque de Nefrología. Esto es fallar mucho y la curva de memorización es exponencial, no desesperéis al principio. Otro tipo de preguntas que se incluyen son: te dan una infección (sobre todo por Pseudomonas) y te piden un antibiótico que la cubra.

2.- Endocarditis infecciosa

Tema relativamente sencillo que suele caer en forma de caso clínico. Lo más importante que recalcaría sería: 1.- saber las indicaciones de cirugía valvular (que a grosso modo, para evitar memoria, se podría resumir en "situaciones que no se resuelven con antibióticos") y 2.- Saber las indicaciones de tratamiento profiláctico. Por lo demás es un tema muy clínico que se sospecha con datos diversos. Pondré a continuación una serie de datos que recopilé haciendo simulacros:

• Si la fiebre persiste o es recidivante pese a que estamos usando unantibiótico correcto para un bicho que es sensible al mismo, lo más frecuente es que sea de causa medicamentosa, posteriormente se tendrá que pensar en abscesos miocárdicos o metastásicos.
• Hay que recordar la existencia de una endocarditis no infecciosa: la marántica
• Si un paciente con endocarditis viene estable y ha recibido tratamiento antibiótico por otra causa, es mejor NO darle antibióticos ante la sospecha, pues los cultivos saldrán negativos y nos quedaremos sin diagnóstico de certeza.

3.- Infecciones del tracto digestivo

Muchísima información de nuevo. A parte de dominar los conceptos básicos, os facilitaré un truco que saqué para reconocer los diferentes tipos de patrones infecciosos.

• Vómitos en menos de 6 horas tras comer: neurotoxinas. S. aureus y B. cereus
• Diarrea acuosa en menos de 8 hora: virus o enterotoxinas: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénico
• Diarrea con productos patológicos a las 24/48 horas: enteroinvasión: C. jejuni, E. coli enteroinvasiva, Salmonella enteritidis
• Diarrea con productos patológicos a los 3-7 días: citotoxinas: S. dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, C. Difficile

Por último, recordar las fiebres entéricas producidas por Yersinia y Samonella, donde la fiebre tifoidea ha caido en alguna que otra ocasión en forma de caso clínico (muy parecido a la Enfermedad de Still, ojo). No olvidéis la capacidad de Salmonella para producir bacteriemia, esto fue una pregunta con malas intenciones de simulacro, donde intentaban hacerte creer que había una endocarditis cuando era un anciano con insuficiencia aórtica de base y bacteriemia por Salmonella.

4.- Infecciones de transmisión sexual

Considero clave crearse una tabla para el estudio transversal de las diferentes patologías infectocontagiosas, donde se debe incluir el tiempo de incubación de cada una de ellas, pues en algún que otro simulacro han colado casos similares en patología pero donde te dicen: "tiene una úlcera desde hace X días" y es lo que te da la clave del diagnóstico.

En segundo lugar, unos dibujos que incluya la lateralidad o no de las adenopatías, el dolor de las mismas y características de las úlceras; con eso se dominarán los casos clínicos más sencillamente. Os facilito un ejemplo que hice yo por si os sirve:

De izquierda a derecha: Linfogranuloma venéreo, Sífilis, Chancroide y Herpes Genital
Los truenecitos rosas indican DOLOR

Por último, sobre el diagnóstico de la sífilis, hay que tener en cuenta una cosa clave para entender los patrones serológicos. Mnemotecnia: las pruebas TREPONÉMICAS (fTa, Tpha) son unas TREPADORAS ya que son las primeras en positivizarse y nunca se van. Las REAGÍNICAS (vdRl, RpR), pese a que se positivizan más tardíamente son las que sirven de cribado y servirán para la monitorización del tratamiento, pues se hacen negativas con el mismo.

Dato: en la sífilis primaria, se preferirá usar el exudado y ver las espiroquetas, pues los Ac no serán fiables en esta fase.

5.- Inmunodeficiencias e infecciones

En este tema, se bombardean con patologías de inmunodeficiencias que se ven en la asignatura de Inmunología y mezclan de camino los organismos más frecuentes según el tipo de inmunodeficiencia. Así pues, tendríamos:

• Patógenos en la deficiencia de inmunidad humoral: (serán encapsulados, que no se opsonizan con las inmunoglobulinas)
• Neumococo
• Meningococo
• Haemophilus influenza serotipo B
• Pnemocystis (menos típico que en el déficit de inmunidad celular pero también posible en el MIR)
• Patógenos en la deficiencia de inmunidad celular: (serán intracelulares, que no pueden ser detectados y atacados por CD8 o fagocitados con su célula huésped al completo)
• Micobactyerias
• Listeria
• Hongos (Cryptococo neoformans, Pnemocistis jiroveci)
• Herpesvirus (CMV, VVZ)
• Patógenos en una paciente esplectomizado o en condición de asplenia funcional (viene a ser una inmunodeficiencia humoral, pues, aunque los patógenos estén opsonizados, no van a ser filtrados por el bazo. Por este motivo, en este grupo se incluyen los patógenos de la inmunodeficiencia humoral y además incluiré:)
• Patógenos que parasiten hematíes: Plasmodium (en todas sus especies), Babesia o Toxoplasma
• Patógenos incluidos en las mordedruas de perros: Capnocytophaga canimorsus (o Bacilo DF2)
• Bordetella Holmensi
• Patógenos en la deficiencia del complemento:
• Déficit de la vía inicial o de activación (C1-C3): Neumococo
• Déficit de la vía final o del Complejo de Ataque a Membrana (C5-C9): Neisserias (gonococos y meningococos)
• Patógenos en el paciente neutropénico: se pensarán en dos posibles patógenos iniciales ante una Fiebre de Origen Desconocido y se iniciará tratamiento para estos. Si la fiebre no cede, se pensará en el tercero y deberá cubrirse.
• Pseudomonas aeruginosa
• S. aureus
• Aspergillus fumigatus
• Patógenos en el paciente Adicto a Drogas por Vía Parenteral:
• S. aureus (¡autoinoculación, endocarditis derecha!)
• E. corrodens
• Candida albicans

6.- Enfermedades por Rickettsias

Han salido muchas preguntas sobre las fiebres manchadas en forma de caso clínico. Ya veréis que acabaréis de "mancha negra" hasta la saciedad. Mi recomendación es que hagáis un dibujo de las dos principales patologías de este bloque: la fiebre botonosa mediterránea y la Fiebre Q. Un ejemplo de los míos:

Siempre se me ha dado fatal dibujar manos

Sobre las fiebres manchadas (producidas por Rickettsias y Ehrlichias), TODAS son transmitidas por garrapatas menos los Tifus Exantemáticos: por Pulgas y Piojos. Mnemotecnia: El Tifus Exantemático EPIdémico la produce R. Prowazekii y es transmitida por el PIojo humano.

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Características generales de los microorganismos

Poco preguntado, yo me hice un dibujo de la pared celular de las bacterias Gram + y las Gram -. ¡Más allá de eso creo que no renta mucho y se entra alguna pregunta la tenderá a fallar todo el mundo!

2.- Fiebre de Origen Desconocido

Apenas se ha preguntado y de los simulacros me quedé con los siguientes datos:

• La causa principal es una infección, la TBC como principal dentro de la misma
• Si es de origen desconocido, es decir, no se encuentra ninguna causa, lo más rentable es hacer una biopsia de Médula Ósea, excepto si hay algún parámetro elevado, que nos orientará a la localización. Por ejemplo, si hay unas transaminasas discretamente elevadas, vamos a por el hígado.

3.- Bacteriemia y Sepsis

No tengo ninguna regla específica de este tema, ya que el tema en sí es cortito y además se ha preguntado poco.  Creo que con la teoría que venga en los manuales será suficiente. Os dejo un dato que pillé al hacer casos clínicos:

• Al estar en shock séptico, se tendrá hipotensión y la Presión Venosa central es menor de 8 cmH20. El primera paso será meter cristaloides para expandir. Si la TA no sube pero vemos que la PVC es 8-12, esto nos indicará que tiene suficiente líquido y hay que meter fármacos vasoactivos, como la noradrenalina.

4.- Infecciones de partes blandas. Mordeduras y arañazos.

Lo bueno de estas infecciones es que se tratan principalmente con amoxicilina-clavulánico. De vez en cuando caerá alguna pregunta en simulacro cuyo objetivo será enseñaros cosa de este tema pues no es rentable dedicarle mucho tiempo. Es decir, es el típico tema que se aprende mediante corrección de simulacros.

5.- Infecciones relacionadas con profesiones

Recomiendo hacer una tabla transversal CON DIBUJOS de lo que se afecta en cada patología, así como la profesión con la que se asocia y su forma de contraer la infección. Con el tiempo, ya veréis que estar en contacto con agua implica Leptospirosis e ir de excursión implica Borreliosis. Es un tema aburrido en mi opinión, pues son patologías poco frecuentes y no preguntado en los últimos años. Practicad con los simulacros, que ahí las veréis.

6.- Brucella, Nocardia y Actinomyces

Tema MUY sencillo por lo típico que son los casos clínicos:

• Brucelosis o Fiebre de Malta: fiebre continua y ondulante, con focos infecciosos localizados, característicamente de osteomielitis, y cultivos negativos
• Nocardosis: abscesos cerebrales y pulmonares (o caso clínico típico de paciente con pneumonía necrotizante y crisis convulsivas o HTIC)
• Actinomicosis: abscesos en la región cervicofacial recidivante o en región pélvico en mujeres portadoras de DIU

Mnemotecnia: la BruceLLa da osteomielitis Lumbar, mientras que la Tuberculosis la da en la zona Torácica

7.- Infecciones por hongos

Lo que recomendaría sería saber cuándo sospechar cada tipo de hongo, por lo que una tablita vendría genial. También aparecen casos clínicos donde te comentan las características microscópicas de una muestra, viéndose hifas y demás cosas que tienen los hongos, por lo que recomiendo dibujarlos. Dejo, por aquí lo que me esquematicé:

Primera fila: microscopía, segunda: tratamiento, tercera: situaciones en las que se da

Por último, recordar los diferentes tipos de Aspergilosis, que vienen a ser como escalones de una misma entidad. En primer lugar estaría Aspergilosis broncopulmonar alérgica, el segundo la formación de un Aspergiloma, el tercero la Aspergilosis necrotizante crónica y por último la aspergilosis invasiva

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AAAAAAGH. Se acabó infecciosas. Faltan muchas cosas, pero de las cosas que tenéis que ver, las academias se encargarán de deciros lo que hacer. No olvidéis actualizar datos que aparezcan durante los próximos años (igual todo lo que me estoy hartando de escribir estará desactualizado para dentro de 3-4 años, pero bueno). Espero que os sirvan mis recomendaciones y truquillos para haceros el estudio más ameno. Mucho ánimo y paciencia con esta asignatura campeon@s.

Urología. Segunda vuelta.

Os traigo sin más mis experiencias con la asignatura de urología. De poca importancia pero MUY rentable, con el manual más fino que hay tras el de Ética y Medicina Legal. Si bien, en los simulacros les encanta darle una vuelta de tuerca más a todo "por si acaso". Como la última vez, facilitaré las mnemotecnicas que vienen en los manuales así como las que yo mismo hice para ayudar en lo máximo posible. Vamos allá.

TEMAS CLAVES

1.- Infecciones del tracto urinario.

Lo más importante de este tema es saber dos cosas: cuando estamos ante una infección complicada y cuando se tratan las infecciones asintomáticas.

Las ITUs normales se tratan durante 3 días, pero las complicadas requerirán 7 días de tratamiento antibiótico. Mnemotecnia: las ITUs complicadas son CINTURA: Catéteres Insuficiencia renal, Nene (varón), Trasplante, Uropatía obstructiva, Reflujo, Alteración anatómica (donde incluímos el embarazo por deformar la vía urinaria).

Las ITUs asintomáticas que se tratan siguen la mnemotecnica de las P: Preñada (embarazo), Pocos leucos (inmunosupresión), Profilaxis preoperatoria, Proteus.

También dio mucha lata el manejo de las ITUs en un paciente sondado, así que lo dejo por aquí para que os ahorre un dolor de cabeza.

• ITU sintomática en paciente sondado: tratar
• ITU asintomática en paciente sondado:
• Sondaje temporal: retirarlo siempre
• Tras 3-5 días no tiene bacteriuria: no tratar
• Tras 3-5 días tiene bacteriuria: tratar
• Sondaje permanente: no tratar, recambiar la sonda según el material
• Sonda de látex: recambio en 1 mes
• Sonda de silicona: recambia en 2 meses

2.- Urolitiasis

Al menos en CTO, ponen una cantidad absurda de datos sobre la etiología infinita de cada tipo de litiasis. En mi opinión, con una tabla donde hacer un estudio transversal de cada tipo de litiasis, va de sobra. Tampoco se centran mucho en la etiología de las litiasis al fin y al cabo, siendo su manejo y datos característicos lo más importantes. Dejo un ejemplo de cómo lo hice:

Estudio transversal de las litiasis

(Mnemotecnia: las litiasis radiotransparentes son SIUX (Sulfamidas, Indinavir, Urato y Xantinas)

Respecto al manejo, se intentará un manejo médico hasta que se tenga un tratamiento programado con litotricia, endourología, etc. Importante sobre el manejo saber diferenciar una obstrucción aguda o cólico nefrítico y además, saber si es complicado o no, ya que en este caso se deberá hacer una derivación urinaria con un Catéter Doble J. Suelen poner muchos casos clínicos de este tipo, donde te intentan colar una obstrucción intestinal (Rx con asas intestinales con gas en su interior), pero que te cuelan una imagen de densidad ósea por ahí en medio (litiasis cálcica).

3.- Tumores renales

Tema importante y MUY sencillo, no tengo nada que aportar realmente de aquí. Os hartaréis de síndrome de Stauffer. Veréis muchísimos casos clínicos con el "hallazgo incidental de una masa renal" donde siempre se ha de seguir el mismo paso: TAC y luego nefrectomía si no cumple criterios de quiste simple.

Está cobrando mayor importancia la inmunoterapia en los raros cánceres metastásicos y en algún que otro simulacro han aparecido las terapias que se usan: Sunitinib y Bevacizumab (Mnemotecnia: "Beba su Sunny" (El zumo este que se llama Sunny Delight ¿os suena?))

4.- Hiperplasia benigna de próstata y carcinoma prostático.

Tema sencillo también, con datos característicos. Quizás lo más complicado sea el manejo de cada una. Vais a ver muchísimos casos clínicos con tactos rectales con una próstata adenomatosa o pétrea. De nuevo, una tabla comparativa entre ambas sería ideal. Os pongo también una serie de datos que me costó trabajo pillar o que no venían de forma clara en el manual:

• Sobre el diagnóstico del cáncer de próstata: te van a decir siempre hacer un tacto rectal, pero no todos los casos clínicos son tan "de libro". Así que ahí va:
• ¿Cuándo hacer una biopsia? 
• Siempre ante un tacto rectal sospechoso
• Ante un PSA mayor o igual de 10, aunque tenga un tacto rectal normal.
• ¿Cuándo hacer un estudio de extensión con TAC o Gammagrafía ósea? 
• Cuando la biopsia muestre un Gleason mayor o igual que ocho
• Cuando el PSA sea mayor o igual de 20
• Sea un T3 o T4.
• Cuando, tras tratamiento con RT el PSA es +2 o +3 del valor nadir.
• Cuando hay recidiva bioquímica tras Cx (PSA > 0,2)
• Sobre el tratamiento de la HBP: si bien el tratamiento es escalonado y se comienza con alfa-bloqueantes, se iniciará la terapia combinada con Inhibidores de la 5AlfaReductasa cuando el IPSS sea Moderado o la próstata sea mayor a 30 cc
• Sobre el tratamiento del cáncer: si se diagnostica un tumor organo-confinado (T1-T2) en un paciente mayor de 75 años, se realizará siempre tratamiento paliativo y nunca Cx/RT por ser un tumor de crecimiento lento.

Por último, decir los efectos adversos de cada uno de los tratamientos de este bloque, que han sido preguntados de vez en cuando.

• Alfa-bloqueantes: al relajar la musculatura lisa producirá hipotensión y eyaculación retrógrada
• Inh. 5-alfa-reductasa: al inhibir la formación de testosterona disminuye el PSA y a su vez producirá impotencia.
• Prostatectomía: impotencia.
• RTU: eyaculación retrógrada.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Carcinomas del tracto urinario.

Un tema donde el caso clínico típico es: "fumador con hematuria monosintomática". Eso es sencillo, pero a veces dan una vuelta de tuerca más, por ejemplo: "fumador con tratamiento anticoagulante con INR en 5 y hematuria monosintomática" (pregunta con malas intenciones de simulacro). ¡¡Ante este tipo de situaciones, cubrios las espaldas con una citología además de revisar su tratamiento!!

Lo que recalcaría de este tema es el manejo diagnóstico-terapéutico. Os dejo por aquí un esquema que me hice yo, por si os puede ayudar de algo. Como siempre, recuerdo mirarlo concienzudamente por si me he equivocado en algo, añadir vuestras propios ingredientes para que os quede un estudio rico rico.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico del cáncer del tractor urinario.

2.- Tumores testiculares

Lo que más incapié haría de este tema son las características de los tumores. El manejo puede parecer muy interesante, pero apenas se ha preguntado más allá de la orquiectomía ante una masa testicular. Además los algoritmos que he visto por los diferentes manuales lo explican bastante bien. Entonces ¿Qué dejaré de este tema? Las mnemotecnias que he usado del manual.

• Los tumores con una sola palabra en su nombre suben la Beta-HCG (Ejemplo: Coriocarcinoma)
• Los tumores con dos palabras aumentan la alfa-fetoproteína. (Ejemplo: Carcinoma Embrionario)
• Los tumores más frecuentes en los jóvenes SE TE CAEN: SEminoma, TEratoma, CArcinoma E"N"brionario

3.- Uropatía obstructiva

Quizás lo más importante de este tema sea reconocer imágenes para diferenciar una uropatía obstructiva (cálices dilatados respetándose la morfología renal) de un riñón poliquístico (morfología renal no respetada). ¡Ante situaciones de fracaso renal, hay que derivar la orina!

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Incontinencia urinaria

Si es de esfuerzo (valsalva --> se orina) hay que fortalecer la pelvis con ejercicios Kegel y si fracasa, se pensará en la cirugía. Si es de urgencia, se utilizarán anticolinérgicos o el mirabegrón (Mnemotecnia: el miraß3grón es un agonista ß3)

2.- Trasplante renal

Creo que lo más importante de este tema es saber dos cosas: en primer lugar saber los diferentes tipos de rechazo que existen, quiero decir, no a nivel inmunológico, sino clínico. En segundo lugar diferenciar una infección del injerto con un rechazo del injerto. Una infección y un rechazo pueden dar dolor en fosa iliaca, donde se pone el riñón recibido; así como fiebre. Utilizaremos en estos casos datos como el sedimiento urinario (existencia de piuria o bacteriuria) o los reactantes de fase aguda.

3.- Disfunción eréctil

Más allá de las contraindicaciones del sildenafilo no veo nada más a destacar. 

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Hasta aquí mis consejos sobre la preparación de Urología. Espero que os hayan sido de utilidad o les saquéis provecho. Recordad no fiaros 100% de lo que ponga, sed curiosos, comparad, preguntad. Es en segunda vuelta cuando tenéis tiempo para hacer estas cosas. ¡¡¡¡Ánimo!!!

Mi número de orden.

Y finalmente salieron los resultados definitivos. Con este número me quedo. Ya no hay más cambios. Me congratula informar que mi número de orden es el 3825. El cual me permitirá acceder a la especialidad que quiero: Medicina Interna. (Toco madera, para que sea así y no se ponga de moda este año y todo el mundo por encima mía la coja). En caso de no conseguirla pues repetiré el MIR (Heheheh, aún no he quitado los post-its de mi habitación y no lo pienso hacer hasta que no haya cogido la especialidad).

Aún así ¿Estoy contento con el número que tengo? Pese a que, si sigue la tendencia típica, me da para la especialidad que quiero, no, no lo estoy. Como ya he comentado en muchas entradas, el examen ha sido "fuera de lo normal" pese a que lo clasifiquen de "normal". Para nada tuve la sensación de estar haciendo "un simulacro más" como prometió la academia. Tampoco estuve dentro de los 3000 primeros prometidos pese a que hice todo lo que me dijeron (horarios, correcciones, simulacros, descansos...). Años previos siempre dijeron que "130 netas equivale a un puesto 3000" y yo con 137 estoy muchísimo más cerca de un 4000. En definitiva, no estaría tan descontento si no me hubiese dejado engatusar e hipnotizar por la empresa que realmente son las academias.

Cortesía de The New England Journal of Memes

Mi principal problema con el número que tengo es la incertidumbre: no sé en qué parte del país puedo acabar. Si bien tengo preferencia por irme al norte, aún no lo sé del todo. Por otro lado tengo a mis padres pululando por la cabeza diciéndome que me quede en mi ciudad (que es un pueblo grande realmente) enfrentándose a mis ganas de independizarme. ¡Qué cruz! Esperemos a ver como se desarrollan los acontecimientos.

Mientras tanto, con este número, ya me he empezado a realizar una lista con todos los hospitales de España, con los números de elección en los que se han elegido la especialidad. Así podré organizar los hospitales en los que tengo posibilidad de acceder. Muchos compañeros han hecho algo parecido en Excel, pero yo he preferido la vía manual como siempre suelo hacer. En cuanto los tenga organizados, empezará la época de llamadas telefónicas... las cuales odia pero a la vez me he de acostumbrar.

Independientemente de no gustarme el número de orden que he obtenido, doy gracias porque muy posiblemente no tenga que repetir el MIR. No estoy mentalmente preparado para ello. 

Hematología. Segunda vuelta.

Aquí estoy, me pongo a escribir con la primera entrada de segunda vuelta. Iré poniendo consejos y demás por cada tema. Hematología es una de mis asignaturas favoritas. Por mucho que la gente la odie. Siempre, fue mi "As en la manga" para el MIR por eso mismo: en los simulacros siempre tenía entre el 70 y el 100% de los aciertos. Quizás se aporque fue la primera que me estudié y le di mucha paliza al generador de exámenes. Pero vamos, desde que hice el grado superior de técnico de laboratorio y esas prácticas en el laboratorio de hematología de urgencias, me encanta. Supongo que es algo personal y porque he tenido esa experiencia y otras personas no. Bueno, vamos allá.

CONSEJOS GENERALES

Es una asignatura "de memoria" por muchos marcadores que se tiene pero que, a la vez, se presta mucho a la lógica si se comprende la fisiología. Como "consejo general" de esta asignatura, os aconsejo que os hagáis una tabla con las diferentes anemias, linfomas, leucemias y demás con objeto de hacer un estudio transversal una vez la hayáis estudiado. Yo hice una en una carilla de A4 donde ponía en el eje de ordenadas las enfermedades y en el de abscisas:

• Celularidad en sangre periférica
• Celularidad en médula ósea
• Presencia de adenopatías
• Presencia de esplenomegalia
• Alteración genética
• Tratamiento

Juegan mucho con la presencia o no de adenopatías o esplenomegalia y, hacedme caso, cuando terminas de estudiar no recuerdas nada del principio. Con esta tabla, el estudio transversal será mucho más sencillo y se acabará dominando antes.

Otra consejo que recomiendo es hacer otra tabla, pero esta vez para la hemostasia: primaria (plaquetas) y secundaria (factores de la coagulación). En un folio A4, para tener claro dónde están las diferentes enfermedades y qué falla en cada una de ellas. En la parte de hemostasia secundaria, os aconsejo poner los puntos donde actúan cada fármaco (heparina, dicumarínicos, NACo...) y los tiempos de cada una de las vías. Saber esto, indicará en qué rama de la cascada de la coagulación está el fallo y nos orientará a saber de qué enfermedad nos hablan.

Respecto a algunos tratamientos, me aprendí los acrónimos generales de cada uno y le intenté buscar relación con la enfermedad en sí.

TEMAS CLAVES

SERIE ROJA

1.- Anemia ferropénica VS Anemia por trastornos crónicos

Típico caso clínico con una anemia microcítica. Algunas veces te dan el antecedente de una enfermedad crónica (generalmente tipo reumatológica), pero no siempre es así y la cosa se complica. Aconsejo hacer una tabla que compare cómo está la Concentración de Transferrina, el índice de saturación de transferrina y la ferritina. Recordad también los cambios en la EPO y la hepcidina.

Mnemotecnia: el que hierro se absorbe en el duodeno cuando es ferroso porque está más sabroso

2.- Anemias hemolóticas

Divididas en dos grupos: las congénitas y las adquiridas. Sobre las congénitas aconsejo que recordéis los antecedentes típicos.

• Litiasis de repetición en la familia = esferocitosis hereditaria
• Crisis hemolítica tras la ingesta de un fármaco = déficit de G6PDH
• Paciente con Hb de base de 11 y microcitosis = rasgo talasémico beta (¡¡¡Dx diferencial con ferropenia!!!)
• Paciente con Hb de base de 4 "que se muere" = beta talasemia major
• Paciente con fenómicos trombóticos (agudos o crónicos) en riñón, bazo... = drepanocitosis

Aconsejaría de la misma manera,hacer una tabla para el estudio transversal.

Sobre las adquiridas, las inmunohemolíticas son las más importantes, clave el test de Coombs para hacer el diagnósitco.

• Inmunohemólisis por Ac Calientes: Por IgG , es extravascular, los hematíes quedan marcados por IgG y se destruyen en bazo. (Mnemotecnia: La inmunoglubulina es tipo G, que se parece a la letra C(aliente) y se producen sobre todo en las Colagenosis)
• Inmunohemólisis por Ac Fríos: Por IgM, es intravascular pues la IgM activa al complemento. (Mnemotecnia: la IgM da inmunohemolisis en procesos infecciosos tales como la Mononucleosis e infecciones por Mycoplasma) (Dato: paciente joven que tiene neumonía, toma un fármaco y da crisis hemolítica. Lo más frecuente pensar es que sea déficit de G6PDH, ¡Pero la causa más frecuente de neumonía ene sta edad es el Mycoplasma, la hemólisis es por Ac Fríos!) (Pregunta putita de simulacro)

Por último, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), hay que sabérsela como la palma de tu mano. Pese a que es por un déficit de CD55/59 en la célula pluripotencial, es ADQUIRIDA. Al afectar a la célula pluripotencial, todo esto va a afectar a las 3 líneas, produciéndose anemia y trombosis. Por eso es bueno recordar que, aunque el Eculizumab es muy bonito como pregunta tipo MIR en el tratamiento de la HPN, se usará heparina y hierro.

SERIE BLANCA

1. Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Es un tema bastante sencillo, quizás a recordar las alteraciones genéticas que se producen y cuándo sospechar cada tipo. La LMC puede dar su proceso neoplásico en otros órganos, produciéndose así los denominados cloromas

Dato: tratamiento para la policitemia vera y la trombocitemia esencial: ¿existe riesgo trombótico? Ponle hidroxiurea.

2. Linfoma de Hodgkin

Mi esquema de la clasificación Ann-Arbor.

Para este tema recomiendo hacerse un esquema de la clasificación de Ann-Arbor para estadificar el proceso y posteriormente hacer el tratamiento.

También, organizar los subtipos del linfoma en función de el más frecuente o el de mejor pronóstico. Hay muchas preguntas directas o indirectas sobre esto, del tipo: mujer con adenopatías, síntomas B ¿cuál es el diagnóstico más probable?

Sobre el tratamiento, se usa quimioterapia y radioterapia en función del estadio. La quimioterapia es ABVD (Mnemotecnia: Asco de ViDa por tener un linfoma). 

3.- Linfomas no Hodgkinianos

Es fácil diferenciarlos por su forma de presentación. Lo más importante de este tema quizá sea organizarlos y reconocer los patrones genéticos que se producen.

Linfomas B indolentes más importantes:

• Linfoma marginal o Malt
• Linfoma folicular
• translocación (4,18) (Mnemotecnia: el circulito del 4 y los del 8 parecen folículos)
• Linfoma linfoplasmocítico (Macroglobulinemia de Waldenström)

Linfomas T indolentes más importantes:

• Leucemia linfocitara de células T granulares
• Micosis Fungoide

Linfomas B agresivos más importantes

• Linfoma linfoblástico B
• Linfoma del manto
• translocación (11,14) (Mnemotecnia: si cogéis los tres 1, se puede formar una M(anto), además con tantos 1, tiene el oncogén BCL1)
• Linfoma difuso de células grandes (El más fecuente de nuestro medio) (Mnemotecnia: al ser GRANDE, tiene el número más GRANDE en su oncogén: BCL6)
• Linfoma de Burkitt
• Translocación (8,14) (Mnemotecnia: el 8 parece una B(urkitt)

Linfomas T agresivos más importantes

• Linfoma linfoblástico T
• "Cualquier-linfoproliferativo T-maduro-menos-Micosis-Fungoide" (así me lo aprendí, sí)
• translocación (2,5), con proteína ALK.

¿Y sobre el tratamiento? Los indolentes no requerirán tratamiento... imagina... si tienen poca proliferación los quimioterápicos tendrán poco efecto. Los agresivos se tratarán con poliquimioterapia (Mnemotecnia: el régimen de los Linfomas no HOdgkinianos son cHOp)

3.- Mieloma múltiple

De este tema recomendaría mirar las diferencias entre el mieloma múltiple, la dammapatía monoclonal de significado incierto y la macroglobulinemia de Waldenström en función del componente M que haya y la celularidad plasmática en MO. Es un tema bastante sencillo realmente.

SERIE PLAQUETARIA

1.- Alteraciones plaquetarias

Tema importantísimo donde es necesario saber el proceso de hemostasia primaria. Muchísimas preguntas de PTI y PTT, fallaréis y al final la dominaréis. Realmente no tengo nada recomendado pues se explica bastante bien. Daría importancia a parar un poco en la prueba de Ristocetina y como nos permite ver diferentes trastornos plaquetarios. La prueba de la ristocetina mide la capacidad de adhesión plaquetaria. En la enfermedad de Von Willebrand, falta cualitativa o cuantitativamente este factor, que es el que permite la adhesión de plaquetas con el receptor Ib, por lo que la prueba con ristoscetina será negativa.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

SERIE ROJA

1.- Anemias megaloblásticas

Si tenéis un VCM pensad en que hay otras posibilidades antes que una anemia megaloblástica por falta de folato o B12. También es clave el antecedente de una gastrectomía o resección de algún tramo del tubo digestivo. (Dato: como falta B12 o folato en este tipo de anemia y estos son precursores del ADN celular, las otras líneas se afectarán produciendo citopenias.) 

SERIE BLANCA

1.- Leucemia linfática crónica

Os vais a hartar de ver en los enunciados con “linfocitos pequeños de aspecto maduro”. También del “Póker de CDs”: 19, 20, 20 y 5 con IgM de superficie en dichas células.

Alteraciones genéticas: “peor a número más bajo

• Cromosoma 11: mal pronóstico
• Cromosoma 12: pronóstico intermedio
• Cromosoma 13: buen pronóstico

Posibilidades de transformación (que no tiene por qué ocurrir): 

• Leucemia prolinfocítica: lo más frecuente, SIN adenopatías
• Síndrome de Ritcher: linfoma no hodgkinano, CON adenopatías

Sobre el manejo terapéutico:

• Asintomáticos: NADA
• Sintomáticos: quimioterapia con Fludarabina, Ciclofosfamida y Rituximab (Mnemotecnia: en la Leucemia Linfática CRónica se usa el protocolo FCR)
• Para la delección 17: Ibutrinib o Idelatinib (Mnemotecnia: Ibuprofeno Ideal)
• Para los fenómenosinmunohemolíticos: corticoides
• Para las infecciones por la inmunodepresión humoral: inmunoglobulinas

Por último, se habla de la tricoleucemia, de la cual es importante recordar su asociación con la Panarteritis Nodosa y la neumonía por Legionella. (Mnemotecnia para el tratamiento (Cladribina): “este champú para el pelo (trico) me deja DIVINA”)

2.- Leucemias agudas

Lo que considero más importante de este tema son las alteraciones citogenéticas y los marcadores de madurez o inmadurez de los diferentes tipos de procesos. Al menos, en CTO te sueltan una cantidad absurda de datos de cada tipo de leucemia que luego no se preguntan. Recomiendo hacer una tabla con los diferentes tipos de leucemias (mieloblásticos y linfoblásticas) y poner las alteraciones citogenéticas y la clínica más frecuente de cada una. Otros puntos que pueden tener algún que otro interés son los criterios pronósticos.

SERIE PLAQUETARIA

1.- Alteraciones de la coagulación sanguínea

Este tema se controla bastante bien con la tabla de la hemostasia que recomendé hacer. Muchas preguntas se basan en el alargamiento de algunos de los tiempos como dato principal.

Mnemotecnias:

• HELECHO INTERTROPICAL: Vía INtrínseca, se mide con el TTPA, es donde actúa la HEparina.
• DICCIONARIO EXTRAPLANO: Vía EXtrínseca, se mide con el TP, es donde actúan los DICumarínicos.
• Factores Vitamina K dependientes: "Me Kostó 1029,75 CéntimoS"

Por lo demás, clasificaría el tema en "enfermedades que te hacen sangrar" (hemofilias) y "enfermedades que te hacen coagular" (deficiencia de ATIII, Factor V Leiden...)

2.- Terapia anticoagulante

Los nuevos anticoagulantes están muy en auge, en mi MIR hubo una pregunta (que la anularon porque escribieron mal la respuesta correcta... sin comentarios...). Aunque no sea "anticoagulante" per sé, está bien conocer el mecanismo por el cual actúan los diferentes antiagregantes plaquetarios

Mnemotecnias:

• AAS: Inhibie irreversiblemente la Siclooxigenasa
• TicloPiDinA, CloPiDogrel: ihibidor del receptor de ADP
• DiPiridamol: inhibe la Phosfodiesterasa
• ABciximab, TirofiBAn, EptifiBAtida: inhibe la GP IIB/IIIA

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Síndromes mielodisplásicos

Tema bastante sencillo donde, quizás lo más complicado sea el manejo del mismo.

• Si tiene buen pronóstico:
• Azacitidina como tratamiento estándar
• Lenalidomida en la Del5q
• Factores de crecimiento hematopoyéticos (en ancianos, ser menos agresivos)
• Alo-TPH: en jóvenes
• Si tiene mal pronóstico: Protocolo FLAGIDA (Fludarabina/Arabinósido/Idarrubicina) (Mnemotecnia: "si el SMD tiene mal pronóstico, te flagelas")

2.- Trasplante de precursores hematopoyéticos

Clave reconocer el caso típico de enfermedad injerto contra huésped, varias veces preguntados. ¡También saber que la incompatibilidad ABO no contraindica el trasplante! En definitiva, al hacer un TPH, pueden ocurrir dos cosas como peores situaciones:

• Que irradiemos al injerto para eliminar los linfos T y evitemos la EICH pero recurra la leucemia.
• Que no lo irradiemos para que no recurra la leucemia pero estos linfos T produzcan la EICH.

3.- Transfusión sanguínea

Lo más importante es recordar las complicaciones agudas y crónicas. Y recordar que la sangre no se trasfunde

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¡Ya está! Menuda entrada. ¡Ugh! No sé si el resto me quedarán igual de largas, pero se intentará. De verdad, mi objetivo es transmitir la mayor cantidad de datos para que sea más sencillo estudiar y no se pierda uno en esta desesperación. Espero que os haya servido para algo. Ánimo con ese estudio campeon@s.