Experiencia con las adjudicaciones de plazas. La recompensa.

Comenzaron los actos de asignación de plazas. En bloques de 350 por cada uno. Al comenzar, hubo un BUM increíble de Medicina Interna, me asusté muchísimo, nunca antes había pasado algo así. Por suerte, conforme iban avanzando, todo se dirigía más hacia cardiología, dermatología y cirugía plástica (dando el absurdo prestigio clásico que dan algunos medios de comunicación que categoriza a los MIRes en "buenos o malos"). Seguí el # en Twitter de "RetransMIRsión" y los memes que salían eran realmente buenos, pese a los microinfartos que me daban cada vez que salía alguien cogiendo una plaza de "Medicina Interna", me divertía mucho. Todo era Madrid, Barcelona y ocasionalmente Valencia, ninguno de mis objetivos. Mi lista de hospitales incluía (en orden) Ourense, Lugo, Avilés, Vitoria, Pontevedra, Ferrol, Santiago de Compostela, Valladolid (Río Hortega), Salamanca, León y Torrelavega, la mayoría accesibles con mi número de orden.

No obstante todo dejó de tener gracia a partir del puesto 1500. Empecé a asustarme. Se empezaron a coger hospitales de mi lista. Se fundieron las dos plazas de Lugo y Vitoria, una en Santiago más adelante, en León... decidí dejar de ver el "directo" que pone la página web del Ministerio pero pese a eso, no podía pensar en otra cosa. Llegó un momento en el que pensé que tendría que repetir el MIR pues se estaban cogiendo plazas que normalmente se cogían con puestos más altos que el mío.

El día del viaje a Madrid (no, no me fiaba ni por un momento del servicio de asignación virtual del Ministerio), fue quizás el más agonizante. 8 horas y 15 minutos de autobús. Me cogieron durante el turno de mañana la plaza en Ferrol (normalmente se coge con más de un 4000 pero este año ha sido lo contrario). Me asustó muchísimo ¡¡ARGH!! El turno de tarde del día previo al mío fue incluso peor, me quitaron una de las plazas en Ourense, el que había clasificado como mi número número 1 a elegir. Esa tarde no me apetecía hacer nada: me dolía la cabeza, las piernas de las 8 horas de bus y estaba MUY de bajona. No obstante me intenté animar, tenía plazas posibles aún. 

Era obvio que esa noche no pude dormir. Me despertaba cada 15-30 minutos de madrugada y pese a que puse el despertador a las 7, a las 6:15 ya me quise levantar, no podía más. Estaba más relajado no obstante, era muy poco probable que las cogieran todas si de media cogían 1 en un turno. Al entrar mi turno (3500 a 3850) tenía disponibles (en mi orden de preferencia):

• 1º: Ourense x1
• 3º: Avilés x2
• 5º: Pontevedra x1
• 7º: Santiago: x1
• 8º: Valladolid x1
• 9º: Salamanca x4
• 10º: León x1
• 11º: Torrelavega x1

Varias en los hospitales que personalmente visité y me habían gustado mucho. Tenía puestas mis esperanzas en el Hospital Universitario San Agustín, en Avilés, quedaban dos plazas. Ourense probablemente la cogerían antes como suele ser tendencia. Estuve en la puerta del ministerio a las 7:50, muerto de hambre pero a la vez con el estómago cerrado. Poco a poco se fue llenando de opositores y familiares. Yo me encontré con un par de compañeros y al menos no estuve solo. La espera se hizo ETERNA, y cuando por fin llegaron las 8:45, más aún pues empezó un llamamiento nominal del número 3500 al 3850... y yo tenía el 3825. ¡¡ARGH!!

Finalmente entré. Como era de los últimos me llevaron al palco superior, debajo estaban los ciento-y-pico-primeros. Ahí ya estaba muy nervioso y la agonizante charla pre-elección no ayudó. Pese a todo, comenzó el llamamiento, los 10 primeros. Recé a la entidad superior que controla el universo: el azar; y confié en tener suerte...

• 3573: cogieron una plaza en Avilés
• 3586: cogieron la única plaza en Pontevedra
• 3610: cogieron una plaza en Salamanca
• 3665: cogieron la segunda plaza en Avilés y mi oportunidad en mi tercer hospital de preferencia
• 3672: cogieron otra plaza en Salamanca

Yo

ESPERA ¿QUÉ ESTABA PASANDO? ¿Aún no habían llegado al 3700 y ya habían volado 5 de mis plazas? En ese momento me entro ansiedad, empecé a hiperventilar. No podía estar pasando aquello. Se hizo un descanso para que los del palco bajásemos abajo ya que habían despejado bastante la sala. Todo continuó...

• 3767: cogieron la que quedaba en Santiago de Compostela.

Me entraron ganas de llorar real. Me quedaba solo mi primera opción, Ourense, y ya pasaba a la octava. Me dio mucha pena porque me harté de hacer llamadas a hospitales del norte, hice mi ruta hospitalaria por allí... cogí el móvil. Empecé a entrar en pánico a mandar por grupos varios mensajes tales como: "fgsjdhfgsjkd" o "AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA". ¡Ourense se coge siempre antes que cualquiera de las opciones que me quedaban! ¡La van a coger en cualquier momento seguro! Cada vez que decían Medicina INT- me daba un infarto, aunque por suerte algunas eran acabadas en -ENSIVA. 3780...3790... se cogieron unas pocas más...3800...3810...ERA MI TURNO Me levanté en el grupo comprendido del 3820 al 3830. 5 Por delante... Le pregunté a la chica de delante si quería interna. Me dijo que Psiquiatría. Le di las gracias. No sé por qué. Estaba nervioso. Vi como elegía ella. Me tocaba a mi. No me lo creía

- ¿Qué especialidad quieres? - me recibieron con una sonrisa

- Me-Medicina interna.

- ¿Dónde?

- OURENSE. - me salió de un hilo de voz

- Vale, mira que estén bien tus datos.

- "Con el número de orden 3825. Daniel Peña Benítez. Medicina Interna en el Complejo Hospitalario de Ourense, en Ourense." - sonó la anunciadora por toda la sala. Miré los datos, dije que sí. No me lo creía. Me fui dirección a la escalera.

- ¡¡PERO DALE A ENTER!! - Gritaron detrás mía. Madre mía los nervios. Me volteé y pulsé enter. Aparecí en la pantalla grande.

- Asignada - se oyó en toda la sala.

Yeah!!!!!!!!

Me sentí ligero. Mucho. Con una sensación de desrealización increíble. A la salida me esperaban con mi acreditación de mi plaza. Me dieron la enhorabuena. Salí. Fui recibido por el sol. Hubo abrazos. El móvil sonando. Yo casi llorando. Ni siquiera sé por qué estoy describiéndolo tanto, pero quiero que esa sensación de triunfo sea recordada durante el máximo tiempo posible. ¿Qué probabilidades había de que esto ocurriera? No estuve con ninguna persona querida en ese momento, pero los sentí muy cerca.

Puedo asegurar que esta semana ha sido infinitamente peor que cualquiera que haya pasado durante la preparación del MIR. La agonía era increíble, ver como se iban mis plazas delante mía. Y el día de mi turno, dentro del ministerio con un puesto tan "al final del todo" fue infinitamente peor que el día del examen MIR. Pese a todo, conseguí la plaza donde tenía mayor preferencia. Es decir, si hubiese sacado el número 1 en el MIR, tras mis investigaciones y preferencias, la lista seguiría estando igual (sin numeritis, eso lo dejo a algunos compañeros que me han sorprendido). Con una lista igual, hubiese cogido Ourense igualmente, por lo que con esta elección, me considero el número 1 aunque mi número de orden real deje algo que desear.

En definitiva, puedo decir finalmente que comienza mi camino como residente de medicina interna y que, por tanto, he conseguido lo que me planteé en 2º año de carrera, lo que llevo tantísimo tiempo trabajando y sufriendo. Un paso más dado.

Estadística y epidemiología. Segunda vuelta.

Hoy os traigo mi experiencia con esta asignatura. De principio la gran temida y, por último, la que más deseaba que apareciese en los simulacros y en el MIR. Es una asignatura abstracta, y que, en mi opinión, no nos preparan nada durante la carrera. Al menos de las que he oído hablar, seguro que hay alguna que sí realmente. Una vez dominado lo básico y yendo profundizando poco a poco más. Es una asignatura que se aprende haciendo preguntas y simulacros, y es esto lo que daré como "conceptos generales" que suelo poner en todas mis entradas. Tiene poca teoría, mucha lógica y juego mental. Bueno para algunos, malos para otros (para mi, por ejemplo). Personalmente lo pasé al con esta asignatura así que me extenderé bastante a explicar con mis propias palabras muchos de los conceptos. Seguro que en las academias que estéis lo explican (y seguro que mejor), pero si puede evitar a algún opositor mis malos ratos, mejor que mejor. Dividiré la entrada en las dos partes en las que está dividida la asignatura.

Nota: cuando haga referencia a "fármaco" en el apartado de ensayo clínico o contraste de hipótesis, me refiero a una "intervención" (proceso diagnóstico o terapéutico nuevo). Digo "fármaco" porque es más sencillo inventarse y entender estudios sobre "fármacos"

EPIDEMIOLOGÍA

TEMAS CLAVES

1.- Tipos de estudios epidemiológicos

Lo primero que hice fue asustarme al ver tanto tipos de estudios, pero posteriormente decidí hacerme un esquema de los diferentes tipos que hay, englobando cada uno de los subtipos

• Estudios descriptivos
• Serie de casos clínicos
• Estudios ecológicos
• Estudios transversales
• Estudios analíticos
• Analíticos experimentales
• Ensayo clínico
• Ensayo de campo
• Analítico cuasiexperimentales
• Ensayo comunitario de intervención
• Ensayos antes-después
• Estudio controlado no aleatorizado
• Analíticos observacionales
• Estudio de cohortes
• Estudio de casos y controles

Ha habido muchas preguntas de este tema y son un "must" en cuanto a acertarlas, pues la mayoría de los opositores las tendrán bien. Son preguntas asequibles, excepto en algún simulacro donde ponen algún caso especial para aprender a dominarlos a la perfección. Al final querréis muchas preguntas de este tema, son netas sencillas.

Recordad que os estudios de cohortes van de causa hacia efecto, por lo que serán prospectivo y capaces de ver los múltiples efectos que tiene una misma causa, que es la que estudiamos (multiefectividad). Los de casos y controles van de efecto hacia causa, por lo que serán retrospectivos y capaces de ver las múltiples causas que pueden producir un mismo efecto (multicausalidad).

Últimamente están cayendo conceptos algó "más allá" como los casos-controles anidados. Serán estudios de casos y controles pero que en la pregunta os dirán de una forma más sutil o menos, que se han cogido pacientes de una misma cohorte

• Ejemplo: pacientes mineros con enfermedad pulmonar intersticial. Me interesa ver la relación entre su enfermedad y la exposición que han tenido ¿existe relación o no? No tiene sentido que coja pacientes con enfermedad intersticial pulmonar que no hayan trabajado en una mina, no son comparables. Compararé los enfermos (casos) con los sanos (controles) que hayan trabajado en la misma mina (anidados)

2.- Ensayo clínico

Básicamente es el tema más importante de todo el MIR. Obligatorio sabérselo TODO, son netas fáciles, ya que, una vez dominado, se saca bien. Me extenderé un poco en este tema porque igual os sirve de algo y... bueno, la verdad es que no tengo nada más que hacer ahora mismo.

==> Lo primero que se nos presenta son los típos de ensayos clínicos que tenemos. Seguro que vienen bien indicados por donde lo estudiéis pero haré referencia a dos subapartados que han caído en varios simulacros y que me costó entender:

• Ensayos clínicos de fase II
• Fase IIa: el objetivo es buscar la DOSIS del fármaco, sin plantearnos si es eficaz o no
• Fase IIb: el fármaco empieza a usarse, el estudio es con grupo control. Comenzamos a valorar muy someramente la eficacia
• Ensayos clínicos de fase III:
• Fase IIIa: se ha determinado la EFICACIA pero aún no se ha comenzado a tramitar el fármaco para su uso comercial
• Fase IIIb: se ha determinado la EFICACIA, se ha TRAMITADO la documentación a agencias reguladoras pero aún no han sido aprobados para su uso comercial.

==> Cambio de tercio para hablar a continuación de las diferentes partes en la realización de un ensayo clínico:

Hay diferentes formas de ver los ensayos clínicos en función de las formas en la que se realice el ensayo clínico. Así pues, por ejemplo, en función de la cohorte de estudio que se selecciona, serán Pragmáticos o Explicativos. Mnemotecnica: los ensayos PRAgmáticos son aquellos que llevan el uso del nuevo fármaco a la PRÁctica, es decir, lo que se ve en condiciones del día a día en los pacientes, por lo que tendrça criterios de inclusión laxos, entran muchos participantes fácilmente.

Una vez seleccionada la cohorte, se deben medir las variables basales de la cohorte, para ver si son comparables entre sí o si se pueden extrapolar a la población general.

En tercer lugar se debe llevar a cabo la aleatorización, esto es CLAVE para que sea un ensayo clínico. Ojo, importante, la aleatorización debe estar DOCUMENTADA siempre, pero también debe estar ENMASCARADA, los pacientes no deben saber en a qué grupo han ido. La aleatorización hace que los grupos sean homogéneos. Así pues tendremos diferentes tipos de aleatorizaciones:

• Simple: si queremos dividir a la cohorte en dos grupos por ejemplo (toma fármaco/no lo toma), las posibilidades son "fifty-fifty", esto nos aleatoriza a los pacientes pero con el problema de que quede desequilibrado, ya que pese a que la probabilidad sea 50%, nos puede quedar el 47% de pacientes en un grupo y 53% en otro. Nos interesará por tanto, que el tamaño muestral sea grande.
• Por bloques: se hacen bloques de aleatorizado para que haya el mismo número en ambos grupos. Este método se usa cuando la muestra es pequeña
• Estratificada: divido la muestra en base a una variable de interés y luego aleatorizo los dos grupos. Por ejemplo, la variable "ser fumador" me puede interferir con los resultados, por lo que dividiré la cohorte en fumadores y no fumadores, y luego, aleatorizaré cada parte.
• Por conglomerados: este es un poco tricky. Veamos, de a población, cojo grupos aleatoriamente y de ellos, a su vez aleatorizo y cojo la muestra. Se parece a la aleatorización estratificada.
• Entonces ¿en qué se diferencian la estratificada y por conglomerados? En la estratificada los grupos de la muestra son DIFERENTES entre sí porque los hemos dividido en base a una variable de interés (en mi ejemplo de antes, fumar). En la de por conglomerados, he cogido grupos sin tener en cuenta esa variable por lo que, en principio, son IGUALES.

En cuarto lugar, se aplaicará la intervención (fármaco/técnica diagnóstica...), que puede ser abierto, simple, doble o triple ciego.

En último lugar se analizarán los resultados. Hay diferentes formas de analizar los resultados...

• Por protocolo: analizan SOLO a los pacientes que han terminado el estudio y seguido con todo el protocolo del mismo
• Por intención de tratar: se analizan TODOS los pacientes, hayan finalizado el estudio o no. Se analizan en el grupo de estudio donde fueron inicialmente asignados. ¡Es el que se considera más adecuado!

Dato: puede ocurrir que realicemos análisis intermedios, es decir, antes de conseguir el objetivo que buscamos. ¿Qué ocurre con esto? Si hago muchos análisis, puede ser que alguno de ellos de un falso positivo siendo la realidad negativa y eso me lleve a decir que la nueva intervención (o fármaco) es mejor, es decir, me lleva a un aumento del error alfa.

==> El siguiente punto que se ve es el DISEÑO de los ensayos clínicos: el clásico (o en paralelo), el diseño cruzado, secuencial y el factorial. Es fácil reconocerlos y quizás merezca la pena comentar sobre el cruzado:

• Debe existir periodo de blanqueo para eliminar el efecto carry-over que llevan algunos fármacos. Si los diferentes fármacos que se usan tienen un periodo de lavado más largo que otro, el paciente no se puede comparar consigo mismo.
• La secuencia de administración de intervenciones pueden ser diferentes en respuesta
• NO SIRVEN para enfermedades agudas, prevenciones o profilaxis... si damos un fármaco inicialmente y se cura o da inmunidad... no sirve nada poner otro fármaco para comparar.

==> Ensayos de no Inferioridad. A ver, esto está MUY DE MODA, son conceptos nuevos y que cada vez son más frecuentes. Una cosa que me molestó mucho de CTO es que no se aclaraban ni a la de tres para establecer cuando un fármaco es superior, no inferior y demás. Yo mismo acabé descubriéndolo 3 días antes del MIR investigando por mi cuenta.

¿De qué van este tipo de ensayos clínicos? Tengo un fármaco primohermano de otro que ya existe y se usa como referencia, quiero ver si la nueva intervención que tengo es NO INFERIOR, es decir, de principio NO BUSCO QUE SEA SUPERIOR (aunque se pueda comprobar que lo sea). Nuestra hipótesis nula de base va a ser: "la intervención nueva es inferior". En este tipo de casos nos van a dar un dato clave, que es el límite delta. Este número indica el valor máximo que se aceptará como diferencia respecto a la intervención de referencia; en cristiano: si el resultado del estudio de mi nueva intervención contiene un intervalo de confianza con el valor delta (diferencia máxima aceptada respecto a la intervención de referencia), no se puede considerar no inferior. El valor de delta que me dan en la pregunta tiene una imagen especular en negativo y en función de dónde caiga el intervalo de confianza podré afirmar diferentes cosas:

Hmm... debería plantearme enfocar bien al hacer las fotos

• No inferior: el I.C. está entre -delta (lo que me da el enunciado) y +infinito
• Equivalente terapéutico: el I.C: está situado entre -delta y +delta
• Superior: el I.C: está situado entre el punto neutro (1 para Riesgo Relativo o 0 para otras medidas)
• No demostrable: el I.C. está situado entre el punto neutro y -infinito
• Inferior: el I.C: está situado por debajo de -delta
• No concluyente: el I.C. abarca más allá de -delta y +delta

==> Ensayos de Bioequivalencia. Con estos ensayos clínicos voy a comparar dos fármacos, pero no en base a su efecto clínico, sino en base a su FARMACOCINÉTICA (Biodispoibilidad), en magnitud y velocidad. Tened en cuenta que se caracterizan por ser de Fase I, realizados en sanos pero son doble ciego. El diseño que usan son cruzados. Tras haber administrado el fármaco, se va viendo su concentración en sangre y cómo varia. ¿Cuándo consideraremos que son bioequivalentes entonces? Cuando la diferencia en velocidad y magnitud de basorción entre ellas es inferior al 20%. Es decir, si vemos que NO hay diferencia entre ellos, el punto neutro lo tenemos en 1; por lo que, como no pueden diferir más de un 20% de ese valor neutro 1, el I.C. debe de estar entre 0,8 y 1,2 (+20% y -20% respectivamente). Si el I.C: de las diferencias farmacocinéticas están entre 1,2 y 0,8, podremos decir que son bioequivalentes.

==> Metaanálisis. Entran muchísimo como pregunta vinculada a imagen, para saber interpretarlo. Seguro que sabéis lo que es un metaanálisis, solo dejaré claro lo que tenemos que hacer.

1.- ¿Hay heterogenicidad en los estudios que he incluido en el metaanálisis o son todos con resultados globales similares? Para ver la heterogenicidad, nos van a dar el valor de I2: si es mayor de 50%, es heterogeneo; si es menor de 30% es homogéneo. Algunas veces con ver este valor, nos da la respuesta a la pregunta, así que buscarlo si veis alguna imagen. Por otro lado, si tengo que el metaanálisis tiene estudios muy heterogéneos entre sí, para combinar los resultados de todos los estudios que lo compone y que me de un resultado definitivo, usaré el modelo de efectos aleatorios. Si lo compone estudios homogéneos entre sí, la combinación de resultados la haré con un modelo de efectos fijos.

2.- ¿He cogido bien los estudios o me he saltado los que no me interesan o no se han publicado? Suele pasar que, cuando haces un estudio, te da un resultado contrario al que esperabas. Muchos analistas y profesionales deciden no publicar este resultado "porque no es el que me esperaba" y eso le viene fatal a un metaanálisis, cuyo objetivo es combinar resultados de todos los estudios posibles de un tema en concreto. A la incorporación de "los estudios que me interesan" y no de "todos los que serían ideales" se le denomina sesgo de publicación. Este sesgo se puede medir de dos formas: mediante el análisis de sensibilidad y mediante el funnel plot (que es lo preguntado en simulacros y el MIR hasta la fecha). En el funnel plot se representan todos los estudios que conforman el metaanálisis en función del tamaño que tenga (eje de ordenadas) y el resultado de dicho estudio (eje de abscisas). Para que me entendáis, una tabla (pirámide) de funnel plot indicará que NO hay sesgo de publicación cuando los estudios que conforman el metaanálisis se reparten simétricamente en la pirámide gráfica. Si dicha pirámide no es simétrica, es que faltan estudios y se tiene sesgo de publicación. Lo clave de todo esto, es aplicarlo a preguntas vinculadas a imágenes. No desesperéis. Fallad y aprended, que es algo dificil de comprender.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Estudio de un test. Parámetros de uso.

A ver, ante cualquier pregunta en la que os hablen de "sensibilidad" "especificidad" y sus sucedáneos, HACED UNA TABLA DE CONTINGENCIA. Es un tema que se aprende haciendo desgloses, problemas y fallando preguntas. Es importantísima la corrección de simulacros para este tema pues así aprenderéis a llegar a los datos que os piden usando diferentes caminos.

Sabed que en los diferentes simulacros que hagáis os van a poner diferentes formas de describir cada uno de los conceptos y esto es CLAVE, pues en el MIR no te van a dar la definición que te sabes. No memorices, comprende. Por esto mismo, no tengo mucho que aportar aquí, es un tema que se aprende practicando y fallando los ejercicios.

Importante saber que en muchas ocasiones no tenéis sensibilidad nie specificidad y sí la PREVALENCIA de la enfermedad, esta constituye la probabilidad preprueba y con esta podremos sacar los datos. Por ejemplo, si la prevalencia de la enfermedad es 2%... de 100 personas, 2 serán enfermos (verdaderos positivos) y 98 sanos (verdaderos negativos). ¡¡¡Hay que saber jugar con los datos!!!

2.- Medidas de frecuencia, asociación y de impacto

En conjunto, son temas claves a dominar. Pueden parecer conceptos abstractos pero os voy a dejar lo que viene a significar cada uno.

==> Medidas de frecuencia: es la forma de ver "cuántas veces se da" la enfermedad o evento en la población.

• Prevalencia: imaginad una línea de tiempo. Si hacemos un corte en un punto y contamos el número de casos de enfermedad en ese punto, tendremos la prevalencia.
• Incidencia: nos imaginamos ahora un periodo de tiempo. El número de casos nuevos que se produzcan en ese periodo de tiempo será la incidencia
• Densidad de incidencia: nos imaginamos de nuevo el periodo de tiempo, vemos lo junto o separados que están los diferentes casos en el tiempo. Esa velocidad de aparición (por persona y unidad de tiempo) es la densidad de incidencia.

==> Medidas de asociación: hemos visto los casos de enfermedad, pero resulta que esa enfermedad (o evento que sea) se produce por haber una exposición a un factor. ¿Cuántas veces será por lo tanto ese evento si me expongo a la causa que lo predispone? Aquí entras las medidas de asociación, que vienen a indicar cuantas veces es más frecuente un evento en un individuo expuesto a un factor. Se puede medir de tres formas: mediante el riesgo relativo (RR), la Odds Ratio (OD) y la razón de prevalencia (RP). ¿Cuándo usaremos cada uno? Si la medida de asociación la estamos estudiando en un estudio de cohortes usaremos el RR, si es en un estudio de casos y controles, usaremos la OD y si estamos en un estudio de prevalencias, la RP.

¿Cómo lo interpretamos? A ver... si tenemos un RR = 3, diremos que el evento que sea, será TRES VECES más frecuente en el grupo expuesto como en el no expuesto. Si tenemos un RR menor de 1 indicaremos que el evento es MENOS FRECUENTE en los expuestos, es decir, actuará como factor protector. Si el RR = 1 indicará que se da el mismo número de veces en expuestos como en no expuestos.

==> Medidas de impacto: vienen a indicar la diferencia exposición-no exposición. Os dejo lo que viene a significar cada una de las medidas con una semántica más friendly:

• Riesgo absoluto o atribuible: es la diferencia entre incidencia en expuestos y no expuestos, por lo que indicará el total de casos que produce la exposición al factor de estudio. 
• Fracción atribuible/etiológica en expuestos: debido a que su fórmula es una proporción, nos dará un %, que es el % total de la enfermedad que es debida al factor de exposición que estamos estudiando. Ejemplo: en un grupo no expuesto, el número de casos de enfermedad es de 10, pero si pongo un factor de riesgo, tengo 20 casos. la FAE será del 50%, pues la mitad de los casos son atribuidos a la exposición.
• Reducción absoluta de riesgo: de nuevo una diferencia, pero ahora es respecto a los NO EXPUESTOS. Nos permite ver el número de casos de enfermedad que se evitan si eliminamos la exposición que estamos estudiando.
• Reducción relativa del riesgo: de la misma forma que la FAE, nos dará un %, pero esta vez será el % casos que se evitan si quito el factor de exposición de estudio. Ejemplo: Si quitamos un factor de exposición, la incidencia de la enfermedad pasa de 10 casos a 5, la RRR será del 50% ya que la mitad de los casos son producidos por la exposición.
• Número necesario a tratar: indica el número de sujetos que se tienen que tratar con una medida para curar a una persona o para evitar un efecto adverso. A más bajo sea, mejor. Muchas preguntan tratarán de preguntarte cuales de dos posibles intervenciones es más eficiente (menos dinero). Si un fármaco A tiene un NNT de 50 y el otro de 40, el segundo es mejor, tengo que darle el fármaco a menos personas para que se cure una.

3.- Validez y fiabilidad de los estudios epidemiológicos.

En este tema se explican los diferentes errores que se pueden cometer en un estudio y cómo solucionarlos. Es un poco engorroso, sobre todo por los nombrecitos de los errores que hay. Pero bueno, espero que os pueda ayudar un poco con esto.

Tenemos dos tipos de errores en un estudio: el aleatorio (fruto del azar) y el sistemático o sesgo (fruto de la mala realización del estudio).

==> Los errores aleatorios no se pueden corregir una vez ocurren ni predecirse a priori, pero se pueden prevenir aumentando el tamaño muestral. Estos errores pueden modificar la INTENSIDAD de la asociación o causalidad, pero NO CAMBIAN EL SENTIDO de dicha asociación.

==> Los errores sistemáticos son corregibles y PUEDEN CAMBIAR LA POSIBLE ASOCIACIÓN o causalidad, por lo que afectarán a la validez interna (que no se de nuevo el mismo resultado entre los individuos del propio estudio). Resulta que hay diferentes tipos de errores sistemáticos:

• Sesgo de selección: en el proceso de selección de los individuos, implica coger sujetos con características claves diferentes que no se pueden comparar. Se corrige mediante la aleatorización, homogeneizamos grupos. Hay diferentes grupos
• Sesgo del voluntario: un individuo viene y se presenta voluntario al estudio. No sé si tiene las condiciones necesarias para estudiarlo, por lo que si lo cojo estoy seleccionando mal.
• Sesgo diagnóstico o de Berkson: cuando baso mi estudio en pacientes hospitalarios. Los resultados serán más intensos que si hubiese cogido sujetos de la población general, ya que, al ser hospitalarios, están peores clínicamente.
• Falacia de Neyman: cuando se usan casos prevalentes en lugar de incidentes. Este es algo lioso de explicar así que pondré un ejemplo. Imaginad un fármaco que da malformaciones fetales, algunas tales, que son incompatibles con la vida. Si estudiamos los niños que nacen con malformaciones, estoy cometiendo un error pues me estoy dejando un grupo de niños que han fallecido pre-parto debido a dichas malformaciones incompatibles con la vida. Es decir, estoy cogiendo un grupo de niños con la malformación ya establecida (prevalente) en lugar de todos los niños malformados, vivos o muertos (incidentes)
• Sesgo de información o medida: se producen como fruto del conocimiento de la intervención que se va a llevar a cabo por parte del sujeto, evaluador o el analista. Se corregirá por lo tanto con enmascaramiento. hay diferentes tipos de sesgo de información:
• Clasificación incorrecta no diferencial: como su propio nombre indica, al medir el efecto a estudio, la forma de medir AMBOS grupos (expuestos y no expuestos) no es homogénea. Por ejemplo una máquina que mide colesterol que está estropeada, mide mal tanto el colesterol de sujetos expuestos a un fármaco hipolipemiante y el de los sujetos no expuestos. La medida de asociación tiende ir a 1, es decir, al valor nulo, dando que la interpretación del resultado es que "no da tanto riesgo". Explico esto: este fallo hace que la fuerza de asociación sea menor. Con este error cometido, los niveles de colesterol me pueden dar altos tanto en el grupo expuesto al hipolipemiante como al no expuesto y viceversa ya que la máquina está estropeada y no los mide bien; por lo que, según el estudio "la exposición al fármaco no hace que varíe tanto tanto los niveles de colesterol respecto al antiguo". En definitiva, me desplaza la asociación al valor nulo.
• Clasificación incorrecta diferencial: lo mismo que antes, pero ahora al medir el efecto del estudio, solo se hace mal para un grupo. Ello puede ser debido a:
• Que los sujetos casos recuerden un evento mejor que los controles por haberlo padecido (ejemplo, las madres que tienen hijos con malformaciones recuerdan mejor si han tomado alguna sustancia tóxica durante el embarazo que las madres que tienen hijos sin malformaciones). Esto es el sesgo de memoria.
• Que los sujetos de estudio cambien o modifiquen su conducta por saber que están siendo sometidos a un estudio (ejemplo, fumadores que dejan de fumar en un estudio para ver la asociación tabaca-cáncer de pulmón). Esto es el sesgo de atención o efecto Hawthorne
• Factor de confusión: el ejemplo clásico que se suele poner es "estudio que desmuestra que el café produce laringitis". realmente no es así, sino que la toma de café se suele asociar a consumo de tabaco por ser un periodo de descanso, siendo el tabaco el productor de laringitis. Los factores de confusión se corrigen mediante la Mnemotecnica MAREA: análisis Multivariante, Aleatorización, Restricción, Estratificación y Apareamiento. Siguiendo el ejemplo de antes del café, estos confusores tiene tres características:
• Se asocia a la exposición (el tabaco se suele tomar en periodos de descanso con un café)
• Ser un factor de riesgo para le enfermedad (tabaco productor de laringitis)
• No ser un paso intermedio entre exposición y enfermedad (tomar café no implica ser fumador)

==> Por último de este bloque. Los estudios tienen una validez y una fiabilidad. Se han preguntado varias veces estos conceptos, por lo que recomiendo dominarlos.

• Validez: capacidad que tiene un test de medir lo que realmente ha de medir. Implica ausencia de error sistemático
• Fiabilidad o precisión: capacidad de reproductibilidad del estudio, es decir, grado de simiulitud de resultados que se obtendrían si repitiese muchas veces el test. Implica ausencia de error aleatorio.

TEMAS DE IMPORTANCIA MENOR

1.- Niveles de calidad científica.

Muy sencillito. Recordad que el ensayo clínico (bien realizado, con sus doble ciegos, aleatorizados, con grupo control) es Dios y solo es superado por un metaanálisis de ensayos clínicos. Si dicho metaanálisis es de estudios casos y controles por ejemplo, es inferior.

ESTADÍSTICA

TEMAS CLAVES

1.- Distribución de variables y estadística inferencial

==> Hablaré primero de la distribución de variables. Cuando tengo una variable... por ejemplo, niveles de glucosa en sangre... esta va a tener una distribución determinada: Binomial, de Poisson o de Gauss (distribución normal). En el MIR, TODAS las variables siguen una distribución normal a menos que el enunciado te diga otra cosa. Por tanto, la distribución Normal es la más importante, la típica "Campana de Gauss" donde el centro es más elevado porque ahí es donde se acumula la mayoría de los valores "normales". El centro de esa distribución corresponde a la media, mediana y moda siempre. Una desviación estándar (medida de dispersión de la variable) se equivale al 34% de las medidas, si cogemos +1 y -1 desviación estándar respecto a la media, tendriamos un 68% de las observaciones de la variable (34 de una lado y 34 de otro). Si añadimos 2 desviaciones estándar para cada lado, en total tendríamos un 95% de las observaciones (de ahí es de donde sale el "Intervalo de confianza al 95%). Os dejo un dibujo por si lo comprendéis así mejor:

¿Por qué no borro si está escrito con lápiz?

==> A continuación hablaré de la estadística inferencial. ¿Qué significa esto? No es más que la aplicación de los resultados que he obtenido en mi muestra a la población general. Por tanto vamos a diferenciar dos cosas:

• La muestra de mi estudio: que va a tener un tamaño (n), una media (X) como medida de tendencia central y una desviación típica (S) como medida de dispersión.
• La población general: que es infinita, con una media poblacional (μ) como medida de tendencia central y un error estándar (eem) como una medida de dispersión.

Hasta ahí bien ¿no? Vale, con los datos de la MUESTRA puedo sacar un INTERVALO DE PROBABILIDAD (IP = X ± 1,96 · S), el cual me da una probabilidad al 95% de que los SUJETOS DE LA MUESTRA tengan sus valores dentro de dicho intervalo. Con los datos de la POBLACIÓN puedo sacar un INTERVALO DE CONFIANZA (IC = X ± 1,96 · eem), el cual me da una probabilidad al 95% de que LA MEDIA POBLACIONAL tenga su valore dentro de dicho intervalo. Es decir, esto último me da la confianza de que la media poblacional se encuentre dentro de los valores de dicho intervalo. 

• ¿Cómo calculo el eem? Es el cociente entre la S (dato de muestra) y la raíz cuadrada de n (dato de muestra)

Es decir, basándonos en datos de nuestra muestra... sacaremos conclusiones para la población general (¡¡Inferencia!!). Los términos son claves pues así los dirán en las preguntas. No obstante, lo que he explicado es la base simplemente. ¡Practicad mucho con los simulacros, corregidlos y estad atentos!

2.- Contraste de hipótesis

==> Los contrastes de hipótesis vienen a investigar si los resultados que obtengo en un estudio y aplico a la población general son debidos al azar o es porque mi estudio está bien hecho. Me cuestionan cómo sé que mi resultado es real o es fruto del azar, es decir, cómo de probable es que las conclusiones que saco de una muestra son debidas al azar. Se acepta por consenso general que el azar puede interferir en mi resultado en un 5% como mucho, es decir, que la probabilidad (p) de que el azar produzca el resultado sea 0,05. Si haciendo mi estudio veo que el azar ha influido más de ese 0,05, no me creo el resultado de mi estudio y digo que "no es estadísticamente significativo". recordad que es un CONSENSO entre investigadores, que no hay una fórmula matemática mágica que saque el por qué es 0,05.

En un contraste de hipótesis se van a contrastar dos hipótesis: H0, hipótesis nula (no hay diferencia entre grupos estudiados) y H1, hipótesis alternativa (hay diferencia entre grupos). El objetivo final es aceptar una. Tendré una tabla 2x2 donde enfrento el resultado de mi estudio VS la realidad

Mi estudio VS La realidad (No, no es un meme)

¿Qué os recuerda a esto? A una tabla de contingencia de los problemitas de sensibilidad y especificidad ¿verdad? Pensadlo bien... ¿qué será la POTENCIA del test? la capacidad de clasificar como "hay diferencia" (estudio +) cuando en la realidad la hay (paciente enfermo)... efectivamente, la POTENCIA del test, será sinónimo de SENSIBILIDAD. De la misma manera, el nivel de CONFIANZA (no sé por qué lo escribí a lápiz) será sinónimo de ESPECIFICIDAD. Quizás veáis esto muy abstracto pero lo dejo por aquí ya que se han preguntado en varios simulacros y son conceptos muy interesantes de ser preguntados en el MIR.

==> De esta tabla, como véis sacamos los conceptos de error I o alfa (vendrían a ser los "falsos positivos") y el error II o beta (vienen a ser los "falsos negativos"). Estos conceptos son preguntados de diferentes maneras, pero se preguntan en un simulacro sí y en otro también. Por lo que son preguntas de acierto obligatorio en el MIR. Yo no me llevo bien con la semántica y las palabras/descripciones que te ponen en las preguntas van con malas intenciones, a liarte... por lo que personalmente hice un símil de estos tipos de errores con la fábula de "Pedro y el Lobo", donde partimos de la base que H0 significa que "no hay lobo":

• Error tipo I: de principio, Pedro cuenta sus mentiras gritando "¡Que viene el lobo!" y los aldeanos se lo creen cuando realmente no existe lobo. Es decir, rechazan H0 (piensan que si hay lobo), siendo esta cierta.
• Error tipo II: Un día viene un lobo de verdad y Pedro grita ¡"Qué viene el lobo!" Los aldeanos, hartos de sus mentiras no lo creen. Es decir, aceptan H0 (no hay lobo) cuando realmente es falsa.

Tengo finalmente un contraste de hipótesis y se ha visto si el resultado de mi estudio es producto o no del azar, con esto tendré un intervalo de confianza en el que el azar NO hay creado el resultado del estudio. Ojo, importante con esto, los intervalos de confianza NO PUEDEN TENER UN VALOR NEUTRO. Esto no sería estadísticamente significativo. 

• Ejemplo para estudios de medidas de asociación: si lo que estudiamos son asociaciones causa-efecto y quiero ver si mie studio es significativo o no, usaré medidas de asociación (RR u OR) y en estos caso el que no haya asociación es =1 (es decir, exponerte al factor de estudio no produce más efecto que el no exponderte). Por lo que los intervalos de confianza para medidas de asociación e impacto NO DEBEN INCLUIR el 1.
• Ejemplo para estudios de diferencias: tras un estudio demuestro que el fármaco A es mejor que el fármaco control. El intervalo resultante no debe de incluir el 0, ya que esto indica que el exponerse al fármaco A produce lo mismo que exponerse al fármaco control. Una diferencia de 0,5% sí sería significativa (si p<0,05)

==> Además de todo esto... resulta que hay más cosas y es que los estudios de contraste de hipótesis los voy a hacer usando un test u otros. No me sirve un mismo test para todos los contrastes sino que hay que usar uno u otro en función de los componentes que vaya a comparar. Bien... ¿qué tipo de test utilizaré? Tengo que plantearme las siguientes tres preguntas:

• ¿Qué tipo de variables estoy enfrentando
• Cualitativas
• Cuantitativas
• ¿Son paramétricas? Lo son si...
• n > 30
• No hay variables ordinales (las ordinales son un subgrupo de cualitativas)
• Sigue una distribución normal o de Gauss (como dije antes, TODAS LAS DISTRIBUCIONES EN EL MIR SIGUEN UNA NORMAL, excepto que la pregunta diga lo contrario
• ¿Están apareadas? Es decir, si se enfrentan los sujetos consigo mismo (estudios del tipo antes-después)

Respondiendo a esta pregunta conseguiremos acceder al tipo de test que vamos a coger para nuestro contraste.

L = CuaLitativa. T =CuanTitativa. AP = APareados

Vamos a verlo con ejemplos prácticos

• Ejemplo 1: En un estudio se intenta correlacionar la presencia de comunicación interauricular en 2000 recién nacidos con la toma de un fármaco por parte de la madre durante el embarazo. Vamos allá con las preguntas que nos hacemos:
• ¿Qué tipo de variables tenemos? La priemera es la presencia (sí/no) de CIA. La segunda es la toma (si/no) de fármaco. Ambas son variables CUALITATIVAS dicotómicas.
• ¿Son paramétricas? Lo son, n>30 (son 2000 niños), la distribución es normal porque el enunciado no nos dice lo contrario. No hay variables ordinales.
• ¿Están apareadas? No, se comparan dos cosas diferentes.

¡Nos vamos a la tabla! Hora de jugar a hundir la flota. Vamos a ver, Dos cualitativas... L-L (primera fila). Paramétricas... (test de Fisher y Yates fuera, son no paramétricos) y No Apareadas (fuera test de McNemar). El test que usaremos es el de la Chi2. 

• Ejemplo 2: En un estudio se pretende ver la acción de un nuevo hipolipemiante respecto a la acción de una dieta hipocalórica en 25 pacientes. Se determinaron los niveles de colesterol LDL antes de iniciar las dos terapias y se compararon con los niveles de colesterol LDL tras finalizarla. De nuevo, vamos a nuestras preguntas
• ¿Qué tipo de variables tenemos? La primera es el tipo de terapia (farmaco/dieta), CUALITATIVA (dicotómica, son dos posibilidades). La segunda son los niveles de colesterol, CUANTITATIVA.
• ¿Son paramétricas? No, pues n es < 30
• ¿Están apareadas? Sí, pues los niveles de LDL se comparan con los del mismo paciente tras un tiempo.

De nuevo a la tabla... las variables son Cualiatitvas dicotómicas y Cuantitativa, por lo que nuestro test estará en la segunda fila. No es paramétrico, por lo que nos tendremos que fijar en la columna de test no paramétricos, las posibilidades que nos quedan por ahora son el test de Mann-Whitney y el de Wilkoxon. Como tenemos que son muestras apareadas, nos quedamos con el Test de Wilkoxon. Enhorabuena por tu neta. Así de sencillo.

==> Finalmente de este tema, se han de hacer menciones a tests especiales, cuyo uso depende de situaciones específicas. Me refiero a los análisis de supervivencia y a los análisis multivariables.

• Análisis de supervivencia: su objetivo es conocer la dinámica de aparición de eventos (por lo general de muertes, aunque también de curaciones). Los eventos NO CUENTAN las salidas o abandonos voluntarios de los pacientes. Consta de:
• Curva de Kaplan-Meier: es la representación para analizar la supervivencia en los grupos observados. Conforme se producen los eventos, van disminuyendo el total de superviventes
• Log-Rak: es el método que usan los análisis de supervivencia para ver si los resultados que se obtienen son significativos o no. El valor de p sigue siendo el mismo que para cualquier otro, es decir, <0,05 para que sea significativo
• Hazard-Ratio: viene aser la medida de asociación en este tipo de análisis. Comparar si el tratamiento que hemos puesto es beneficioso (<1) o no (>1), en definitiva, compara las curvas.
• Análisis multivariantes: hay situaciones en las que te tengo muchísimas variables y estas influyen en la que me interesa estudiar. Para ver si está influida o no, se usa el test de regresión logística. Si obtengo una p<0.05 puedo decir que, pese a que hay muchas variables por medio, estas no influyen en la que estoy estudiando. Por cierto, no os preocupéis con esto, no se pregunta en exceso y no tenéis que saber cuándo usarlo y cuando no. Me refiero: las preguntas suelen ser del tipo "¿qué harías si tienes 5372635786237852638752683646823 variables y te interesa estudiar solo una?" o "tengo un resultado no significativo con esta variable y tengo 5372635786237852638752683646823 más ¿qué hago?" (--> Hacer un análisis multivariante a ver si el resultado que me da es por culpa de las otras)

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Tamaño muestral

¿Cómo suponemos el tamaño muestral que voy a necesitar para un estudio? He de tener en cuenta diversos puntos previamente:

• Si lo que pretendo con mi estudio es estimar parámetros... es decir, buscar medias, riesgos, prevalencias sin comparar nada... tendré que tener en cuenta:
• La variabilidad que tiene mi variable de estudio: a más variable sea, mayor tamaño muestral
• Nivel de confianza: a más nivel de confianza y exactitud quiera tener, mayor tamaño muestral
• Riesgo de error alfa: a menos error quiera, mayor tamaño muestral
• A más precisión quiera, mayor tamaño muestral

Como véis, son situaciones lógicas en las que aumentar el tamaño muestral me ayuda a disminuir errores y aumentar la "potencia" de mi estudio.

• Si lo que pretendo con mi estudio es contrastar hipótesis...es decir, cuando voy a comparar dos variables.... tendré que tener en cuenta:
• Los cuatro puntos que están arriba
• Riesgo beta: a menor riesgo beta quiera, mayor muestra
• Diferencia mínima: si quiero ver pequeñas variaciones entre las variables más que la significación clínica, he de aumentar la muestra
• Uso de contraste uni o bilateral
• Bilateral: disminuye el error tipo 1 y requiere, por tanto, mayor muestra
• Unilateral: requiere menor muestra
• Mortalidad esperada: si espero más pérdidas tendré que aumentar el tamaño muestral.

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Generalidades de la estadística

Simplemente saber los tipos de muestreos que hay (lo expliqué ante en los ensayos clínicos y se pueden usar en este tema también) y los tipos de variables que hay.

2.- Estadística descriptiva

No hay mucho que decir de este tema. Es muy sencillo: conocer los conceptos de medidas de tendencia central y de dispersión; y los tipos que hay de cada uno. Prestad atención al coeficiente de variación pues ha sido preguntado en varios simulacros y por tanto, tiene probabilidades de ir al MIR. Este concepto nos compara dos variables en las mismas o diferentes unidades y ve cual de las dos es más dispersa; a más cercana a 100, más heterogénea.

3.- Análisis de correlación y regresión

Estos análisis salen en los contrastes de hipótesis cuando se quieren comparar dos variables cuantitativas. Generalmente el enunciado te va a pedir si hay "relación" entre ambas. En este tema se explica lo que significa el resultado de estos análisis. Simplemente saber que el resultado nos va a dar un valor para R. Dichos valores oscilan entre -1 y +1

• R = 1 indica que si una variable aumenta, la dependiente también lo hace
• R = -1 indica que si una variable aumenta, la dependiente disminuye
• R = 0 indica que no hay correlación lineal

Por otro lado, las correlaciones no van a ser siempre iguales

• Una correlación (0-0,7] es débil
• una correlación (0,7-1] es fuerte

Estas interpretaciones han salido de vez en cuando en algún que otro simulacro, no lo olvidéis.

4.- Probabilidad

Nunca ha entrado. Son dos fórmulas de memorieta y tal. Se aprende haciendo simulacros, aparecerán algunos con 3 preguntas de probabilidad. (Y os arañaréis por dentro pensando: "¡¡¡¡pero si nunca entra!!!!!!")

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Si has llegado hasta el final es que, o estás muy aburrido o estás opositando para el MIR. En cualquier caso, enhorabuena; hay que tener paciencia para haber leído todo lo anterior. Opositor/a, ahora te hablo a ti. Si crees que esta asignatura te supera, no dudes en pedir ayuda a tus compañeros o en la academia que quiera que estés. Esto se controla. Lo estás haciendo genial hasta ahora. Ya eres un/a campeón/a por ser capaz de levantarte y luchar cada día. Ánimo, cada segundo cuenta.

Traumatología. Segunda vuelta.

Asignatura sencilla, dominada en la mitad de su extensión (de cara a peso en el MIR) por las fracturas. Por suerte la mayoría de las preguntas son de bastante lógica. Luego hay bastante cantidad de información de más difícil aprendizaje pero que por suerte no son tan importantes. Al menos lo es para mi, ya que la traumatología que sé es gracias al MIR porque en mi facultad los profesores ni venían a clase y se dedicaban a repetir el mismo examen año tras año. Pero bueno, al lío.

CONSEJOS GENERALES

Una tabla de las diferentes patologías viene bien. Es una de las asignaturas que tengo todo en tablas. Para mi, resultan complicadas muchas patologías por lo que me viene bien. Probad vosotros vuestros propios método.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Fracturas

Vamos por parte. Es un tema extenso. Con muchos datos. Creo que es importante dividirlo en diferentes subapartados.

a) Conceptos generales

El primer punto va desde el proceso de consolidación, los injertos sustituvos, alteraciones del proceso de consolidación y los principios generales del tratamiento. Este último punto es el que considero más rentable, pues se puede aplicar a todas las fracturas y lo hace todo mucho más sencillo y, además, el resto de puntos que he comentado son del tipo "te lo sabes o no" y, además, poco preguntados.

A ver, tenemos claro que hay dos tipos de forma de tratar una fractura: de forma conservadora (sindactilización, férulas, órtesis, tracciones...) o de forma quirúrgica con fijación interna o externa. Ahora bien, un algoritmo para cuándo usar cada una...

• ¿Cuándo usar tratamiento conservador?
• En una fractura no desplazada
• Como inmovilización inicial para posteriormente hacer cirugía (Tracciones)
• Tracción cutánea: Fx de cadera
• Tracción transesquelética: Fx de diáfisis femoral, Fx de acetábulo.
• ¿Cuándo usar tratamiento quirúrgico?
• En una fractura desplazada
• En una fractura abierta
• En una fractura con lesión vasculo-nerviosa asociada
• En una fractura que da síndrome compartimental
• En un paciente politraumatizado
• En una fractura que asocia articulación flotante (es decir, que se afecte la articulación > 2 mm)

Hasta aquí sencillo. Pero resulta que las cirugías pueden ser de dos tipos: fijaciones externas (se ponen tornillos y estabilizadores FUERA del foco de fractura) o fijaciones internas (se ponen DENTRO del foco de fractura)

• ¿Cuándo hacer una cirugía con fijación externa?
• En fracturas abiertas
• En fracturas de pelvis
• En fracturas de pilón tibial
• Fractura con lesión vascular
• Fractura infectada
• Fractura con miembros alargados
• ¿Cuándo hacer cirugía con fijación interna?
• Cuando no sea ninguna de las anteriores

A su vez, la fijación interna puede ser de dos tipos, con clavos intramedulares (van por dentro de los huesos) o con placas y tornillos (estabilizan el foco de fractura)

• ¿Cuándo usar clavos intramedulares? Cuando haya fracturas en diáfisis de huesos largos
• ¿Cuándo usar placas y tornillos? Cuando haya fracturas en antebrazo y fracturas yuxtaarticulares (Por así decirlo, en "huesos pequeños en los que no se te ocurriría meter un clavo porque no entra")

Todo esto, a "grosso modo", os sacarán de algún aprieto en algunas preguntas. No obstante, luego hay nombres propios de algunas técnicas, pero que se acaban quedando a base hacer preguntas, no os preocupéis por eso.

b) Complicaciones de las fracturas

El segundo subapartado a recordar es el de las complicaciones de las fracturas. Por suerte, es muy sencillo y casi siempre en forma de caso clínico. En los simulacros siempre deseaba que cayesen preguntas de este apartado, son muy sencillas así que nada más que añadir. Quería nombrar en este punto, la necesidad de poner ATB en una fractura abierta. Preguntas que ya han caído en MIRes anteriores pero que en el MIE2018, el mío, resulta, que el Ministerio no acepta que lo primero a hacer sea poner ATB pese a que hay bibliografía documentada. (Lo siento, quería rezumar un poco de bilis ante las injusticias que existen en este examen)

c) Fracturas de miembro superior e inferior

A ver, ahora empieza lo denso. Pero no desesperéis, lo básico ya lo domináis. Recomiendo hacer una tabla con los diferentes tipos de fracturas con tres apartados: características (incluiremos datos generales como en qué punto se dan, si sangran, si son conminutas, dan síndrome compartimental o tienen diferentes tipos), tratamiento (cirugía o conservador) y complicaciones (¡importantes las afecciones nerviosas!). Por último recomiendo hacer, tras haber hecho todo esto, un resumen visual para englobarlo todo. Os pongo un ejemplo 

Definitivamente no sé dibujar manos

Con una X están señalados los nervios que se pueden afectar. Pero claro, en una pregunta no te van a decir ¿Qué nervio se afecta con esta fractura? Sino que van a ser casos clínicos con pacientes que presentan impotencias funcionales tras un traumatismo. Así pues, orientando un poco...

• Afección del nervio axilar: imposibilidad para abducir el brazo
• Afección del nervio radial: imposibilidad para la dorsiflexión de la muñeca
• Afección del nervio cubital: afección de dedo meñique y los interóseos.
• Afección del nervio mediano: síndrome del túnel del carpo, imposibilidad para la flexión palmar de la mano

Tuve la suerte de haberle dedicado tiempo a este tema durante la primera vuelta (gracias, yo del pasado) y durante la segunda vuelta fue añadirle cosas. No obstante, conforme hagáis simulacros, se irán añadiendo nueva información. En definitiva, la función de hacer un tabla es tener organizado los datos IMPORTANTES, y no excesiva información respecto a las fracturas. ¡No os saturéis de información no rentable!

2.- Lesiones de partes blandas

Se ha preguntado mucho en forma de caso clínico, sobre todo la diferencia entre las lesiones de meniscos y ligamento cruzado anterior, respecto a eso no voy a decir nada que sepáis. Recomiendo hacer una tabla comparativa con los diferentes tipos de lesiones meniscales y ligamentarias. Incluid también el MECANISMO por el que se producen, pues en muchos casos clínicos dicen que tal paciente hizo un giro brusco y escuchó un ¡clac! sin daros más pistas. Otras cosas a incluir es la exploración física con los diferentes tipos de test exploratorios. La parte del tratamiento en sí es poco preguntada.

De la misma manera, haced lo mismo para las diferentes causas de hombro doloroso. Hay varias causas, pero centraros en el Síndrome de Atrapamiento Subacromial. ¡Importante! Se han preguntado algunas veces la diferencia entre el Signo de Neer y el Test de Neer

El resto de apartados del tema tienen poca importancia, he visto de vez en cuando en simulacros la Tenosivitis Estenosante de Dequervain, el Dupuytren y bursitis de la rótula.

3.- Ortopedia infantil y adolescente

Las fracuturas en los niños... resulta que no se llaman así, sino que se denominan epifisiolisis. Una vez dicho esto, lo más importante de este tema es la cadera infantil, en todas sus formas, que entra en forma de caso clínico, muy sencillo en las preguntas MIR pero con una vuelta de tuerca dada en los simulacros. Recomiendo hacer tabla con todos los tipos que hay.

Debido que han salido algunas preguntas sobre el pie cavo en los niños, han salido varias preguntas del pie infantil en los simulacros, así que ya sabéis. Dato: el pie plano en niños pequeños no duele, se hace seguimiento con plantillas. el pie plano en los adolescentes (coalición tarsal) SÍ duele.

Por último, las osteocondrosis, pese a que no han entrado nunca, caen con alguna frecuencia en los simulacros. Pese a que hay muchas y todas con nombres propios, me centraría en hacer un dibujo que localice las de: Köhler, König, Perthes, Osgood-Schlatter y Scheuermann.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Tumores y lesiones óseas pseudotumorales

Vale, seguro que la academia en la que estéis os han facilitado mnemotecnias pero bueno, os dejaré por aquí las mías por si os sirven de algo. A ver, las preguntas de este tema radican en que te dicen: tiene un tumor de hueso, dinos cuál es. Pues bien, según la localización del mismo, vais a sacar la mayoría de preguntas.

Tumores diafisarios: Mnemotecnia: GEMMA

• Granuloma Eosinófilo
• Sarcoma de Ewing
• Mieloma Múltiple
• Metástasis
• Adamantinoma

Tumores metafisarios: Mnemotecnia: "Los malos (-sarcomas) y los buenos (terminación no maligna)

• Osteosarcoma
• Condrosarcoma
• Osteoma osteoide
• Osteocondroma

Tumores epifisarios: Mnemotecnica: "OK"

• Osteoclastoma
• "K"ondroblastoma

Wow, me equivoqué al poner D y E. Soy lo peor.

Habéis visto como también he añadido los patrones readiológicos. En principio la academia solo me decía de aprenderme los tumores por localziación, pero como siempre, en los simulacros se le da a todo una vuelta de tuerca más "por si acaso" y metían patrones radiológicos sin decirte dónde está situada la tumoración. Otras cosas a tener en cuenta es la diferencia entre benigno o maligno de cara a un caso clínico: no dudéis en pensar en algo maligno cuando os venga un niño con síndrome constitucional, fiebre...etc; o de uno benigno cuando aparezca una "tumoración sin más datos ni clínica".

2.- Cirugía reconstructiva del adulto.

Un tema-paja en mi opinión. Casi todas las preguntas están centradas en la necrosis avascular de cabeza femoral, con el antecedente de alcohol o toma de corticoides. Como es bastante sencillo, no diré nada. Del resto del tema, hablando de la cirugía reconstructiva, lo que saqué como conclusión es que se usará un tipo u otro según la localización. Es decir, cuando fallen las medidas conservadoras, haremos cirugías.

• Hombro y codo: artroplastia
• Muñeca y mano: artrodesis
• Cadera: artroplastia
• Rodilla: artroplastia total (en gonartrosis o artritis reumatoide, necrosis avascular)
• Pie y tobillos: artroplastia (en anocianos) o artrodesis (en jóvenes)

Estad muy atento a todo esto que he puesto, pues no terminé de estar del todo seguro, y como no ha caído apenas, no tuve tiempo de corregirlo.

3.- Patología de la columna vertebral

El apartado de lesiones traumáticas cervicales apenas se ha preguntado, pero, de forma resumida, saqué el tratamiento que se llevaba en cada tipo (luego, aunque ponga "conservador", cada uno tiene nombre propio como halo-chaleco, ortesis...etc, pero al menos debéis saber que NO son cirugías, lo cual permite descartar opciones de preguntas)

• Fracturas de atlas: conservador, tiene poca afectación nerviosa
• Fracturas de apófisis odontoide:
• Tipo I:  conservador 
• Tipo II: conservador EXCEPTO si hay más de 4-5 mm de desplazamiento, que hay que hacer osteosíntesis.
• Tipo III: conservador
• Fracturas de axis:
• Tipo I: (hiperextensión) y Tipo II (hiperextensión seguida de flexión): conservador (ya que son estables y no desplazadas por definición)
• Tipo III (hiperflexión seguida de hiperextensión): osteosíntesis

Por otro lado, bajando en altura, en la zona dorsolumbar, hay también diferentes tipos de fracturas y que se tratarán cuando se consideren inestables. Dejo un esquema-resumen de los tipos de fracturas que hay (en función de la columna que se afecte dentro de la propia vértebra) y los criterios de inestabilidad.

En rojo: "Las lesiones destructivas tipo osteoporosis o metástasis se tratan con vertebroplastia (en lugar de artrodesis)

Siguiente punto: escoliosis. Si bien no se ha preguntado mucho, la escoliosis es interesante conocerla. lo resumiría en:

1.- Saber si una escoliosis estructurada o actitud escoliótica: se diferencian con el test de Adams

2.- Valorar la escoliosis con el Cobbs, Risser etc...

3.- Saber manejarla:

• Escoliosis infantil:
• El 85% revierten solas
• El 15% progresa: poner corsés y yesos si Cobbs > 35º
• Escoliosis juvenil:
• Si Cobbs >25º: corsé
• Si Cobbs >50º: cirugía
• Escoliosis del adolescente: 
• Cobbs <30º: observación
• Cobbs 30-50º: corsé
• Cobbs > 50º: cirugía

Por último, nombrar a la cifosis de Scheuermann: son niños con dolor dorsal/lumbar SOLO en bipedestación y con la marcha ¡Al hacer extensión, no se corrige la cifosis! Ojo que ha entrado últimamente en algunos simulacros y MIRes.

TEMAS DE IMPORTANCIA MENOR

1.- Luxaciones

Con quedarse con la luxación anterior y cuándo sospechar la posterior lo veo suficiente. Algunas preguntas han ido más allá y han introducido el concepto de Lesión de Bankart (luxación recidivante). La luxación de cadera es el otro punto que domina este tema.

Nombrar por último la luxación de rodilla, tras traumatismo brutal, se da la luxación más grave: la de rodilla. El motivo de esta gravedad es por el compromiso arterial que se puede producir, que conlleve a amputación de la pierna. Por ello, ante una luxación: primero reducción cerrada INMEDIATA y posterior arteriografía para valorar los vasos.

2.- Sistema nervioso periférico

Puntos en los que se comprimen los nervios, dando patología. Obviamente lo más importante es el síndrome del túnel del carpo. Por lo demás, simplemente tendría en cuenta el nervio afectado y el cuadro que produce, sobre todo los de miembro inferior.

• Nervio femorocutáneo: meralgia parestésica
• Nervio safeno: síndrome del canal de los aductores de Hunter
• Nervio tibial posterior: síndrome del tunel tarsiano posterior
• Nervio peroneo profundo: síndrome del túnel del tarso anterior

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Poco más que añadir. He dado información de todos los temas, pero centraros, sin duda alguna, en las fracturas. No desesperéis pues a base de fallos los aprenderéis. Lo estáis haciendo genial. No olvidéis tomaros un descanso. ¡Mucho ánimo y adelante!

Infecciosas. Segunda vuelta.

Hoy os traigo la asignatura que clasifico como más "de memoria". Más que nada por la falta de fisiopatología y la cantidad de bichos y antibióticos para cada uno (eso, y los antibióticos de segunda o tercera línea por si hay alergias). Es una asignatura que se me olvidó nada más estudiarla y la solía llevar con un 30-40% de aciertos en los simulacros. También cuando la repasé en tercera vuelta. Conseguir tener en la mente los antibióticos ya en cuarta vuelta. Realmente no tengo ningún consejo importante a poner que yo sepa, pero os intentaré pasar alguna mnemotecnia. Vamos allá, con paciencia.

CONSEJOS GENERALES

De verdad que me gustaría dar más, pero es tanta memoria esta asignatura que lo mejor que puedo recomendar es hacer dibujos para patologías "menores" y que se ven menos, con el objetivo de que se quede mejor. De las infecciones que se encuadran dentro de los "temas menores", el tratamiento viene importando poco, siendo lo más interesante reconocer el caso clínico típico.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Infecciones del tracto respiratorio

Es clave reconocer los tipos de Neumonías y, en base a ello, conocer el patógeno típico para luego indicar un tratamiento u otro. Vamos a ver

• Neumonía típica (cuadro brusco, fiebre elevada, dolor pleurítico, tos productiva....)
• Neumonía lobar (broncograma aéreo en Rx): producida por Neumococo, Klebsiella, Haemophilus, Moraxella y Legionella
• Bronconeumonía  (afeccción de alveolos Y bronquiolos, sin broncograma en Rx): producida por Pseudomonas y S. Aureus
• Neumonía atípica (cuadro lento, febrícula, tos no productiva, clínica más sistémica)
• Neumonía intersticial: (patrón intersticial, en vidrio delustrado): producida por Mycoplasma, Chlamydophila (los más frecuentes), Chlamydia, Coxiella y virus varios.
• Neumonía necrotizante (lesión redondeada, paredes lisas con nivel hidroaéreo a veces) (osea, lo que viene a ser un absceso): producida por anaerobios y neumococo serotipo 3

En el momento que tengamos una neumonía tendremos que pensar si es para tratamiento ambulatorio o si es para ingreso hospitalario. Esto se hará siguiendo unos criterios clínicos, radiológicos, situación basal...etc. 

Dato: Puede ocurrir que, una vez instaurado el tratamiento...

• No mejora: (a los 4-5 días) descartar derrame paraneumónico
• Mejora pero recae continuamente: poner un antibiótico que cubra pseudomonas.

Dato: sospechad siempre una neumonía en un paciente con un ACV y parálisis residual con problemas para la deglución. (bastante preguntado como caso clínico)

Legionella produce una Neumonía con otros datos característicos: aumento de CPK, disminución de Na y P y Diarrea (además, de la Fiebre de Pontiac). ¡Recordad el diagnóstico con el antígeno en orina! Mnemotecnia: la legionella se transmite por aerosoles (aire), por lo que habrá que añadir una "airolona" como el levofloxacino.

2.- Tuberculosis

No hay mucho que decir de este tema. Aprender la fisiopatología de la enfermedad en sí es clave. A mi personalmente me costó ordenar los efectos secundarios de los fármacos que se usan y en el manual bombardean a información y efectos secundarios que producen. En función de los simulacros que he hecho y lo que preguntaron en el MIR, me quedaría con lo siguiente:

• Pirazinamida: Hiperuricemia ---> Gota
• Etambutol: Neuritis óptica
• Isoniacida: Toxicidad hepática DIRECTA
• Rifampicina: Toxicidad hepática INDIRECTA, por ser inductor hepático del P450. Importantísima la interacción con antiretrovirales en los pacientes VIH+

Os dejo también una serie de datos que fui recopilando de diferentes simulacros:

• Si hay una caverna tuberculosa que no responde a tratamiento se debe hacer cirugía.
• La tuberculosis tiene relación con el eritema indurado de Bazin (¡¡Dermatología!!)
• Si ya ha sido tratado o ha tenido quimioprofilaxis, no se vuelve a dar nada más
• La causa más frecuente de recaída es la negligencia
• Si se diagnostica al mismo tiempo TBC y VIH, se priorizará el tratamiento de la TBC.
• No es necesario hacer revisiones periódicas de enzimas a pacientes sin otra patología de base ni a hepatópatas. A estos últimos se les realizará una determinación inicial.

Por último de este tema, facilitaré el algoritmo de la profilaxis, en CTO viene como una real basura. Si os sirve de algo, bienvenido sea.

Primero: ver Mantoux. Segundo: Ver si tiene enfermedad activa. Tercero: ver la edad.
Repetidlo y dibujadlo una y otra vez, así se queda.

3.- Infecciones del sistema nervioso

Clave tener la sospecha clínica e iniciar el tratamiento inmediatamente. En función de la edad, sospecharemos de un microorganismo u otro y comenzaremos con un tratamiento empírico determinado. Lo más importante de las meningitis es diferenciar lo que tenemos en el LCR, así pues tendremos:

Información básica a manejar sobre el LCR

Ahora bien, pondré también lo que no se ve bien que está en lápiz y otras cosas que no salen en la foto:

• Meningitis virus-like: producida por el VHS-2 (Meningitis de Mollaret) (Recuerda que el VHS-1 es más de producir encefalitis). ¡Ojo, la leptospirosis produce también una meningitis virus-like pese a que es una espiroqueta! ¡No subirá los neutrófilos!
• Meningitis aguda bacteriana: aquí encuadramos las producidas por el meningococo y el neumococo. Importante, la Listeria puede producirla al igual que la meningitis subaguda (ver siguiente punto). 
• Meningitis subaguda: los linfocitos reinan en el LCR. La principal causa en nuestro medio es la TBC y en segundo lugar la Listeria. ¡Ojo! Nos va a tentar mucho pensar en TBC siempre al evr este patrón, pero la ADA va a darnos la clave, en el MIR, si la ADA es <10, no será TBC. Otras causas a tener también en cuenta son: causa fúngica (criptococosis), sífilis y brucellosis. 

Por último, la quimiprofilaxis, que es algo bastante confuso en este tema. Independientemente del fármaco priláctico, se deberá vacunar, pero esta por sí sola no sustituye a la quimioprofilaxis. ¿A quién se le pondrá entonces?

• A los contactos íntimos (familia, compañero habitual...)
• Si se da un caso en una guardería, se dará a todos los niños.
• Si se da en una escuela...
• ... si hay dos o más casos: se dará a la clase y a sus profesores
• Si hay tres o más casos en dos o más clases: la escuela entera recibirá quimiprofilaxis

4.- Enfermedades por virus

Tema extenso, les encanta el virus de la gripe y cosas varias sobre la vacuna, aunque las preguntas de este último bloque han ido descendiendo. Recomiendo hacer dos tablas: una para los principales virus ADN y otra para los ARN (Mnemotecnia: los virus ADN son felices: HAPPPy, Herpesvirus, Hepadnavirus (B), Adenovirus, Papovavirus, Parvovirus, Poxvirus). En los ADN, atentos al VEB.

Sobre los ARN, las preguntas se centran en als fiebres hemorrágicas (Dengue y Fiebre Amarilla), producidos por los Flavivirus. Con casos clínicos bastante reconocibles. Por otro lado, del virus de la gripe voy a dejar por aquí a los que hay que vacunar: enfermos crónicos, mayores de 65 años, VIH+, grupos sociales o profesionales, 2º o 3er trimestre del embarazo y niños en tratamiento crónico con aspirina, para evitar sobrecargarlos con la misma y producir un Síndrome de Reye

Por último, no olvideis los virus Chikungunya, Ébola y Zika, que han salido últimamente en los medios de comunicación y pueden ser susceptibles de ser preguntados.

5.- Infección por el VIH

Tema estrella de la asignatura. Os van a bombardear con preguntas con infecciones oportunistas, que es lo que más se pregunta, por lo que hay que saber cuándo aparece cada una en función del número de CD4 que haya. Pese a que es el tema más importante, no voy a decir mucho ya que se explica bastante bien con los manuales. Me centraré en daros trucos para el tratamiento.

Hay 7 familias de fármacos antirretrovirales:

• 1.- Antagonista del CCR5: MaraviROC
• 2.- Inhibidores de la FUsión de la membrana viral: EnFUvirtide
• 3.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (Zidovudina, Abacavir, Lamivudina, Emtricitabina)
• 4.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleóTidos: Tenofovir
• 5.- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: Efavirenz
• 6.- Inhibidores de la InTEGRAsa: DoluTEGRAvir
• 7.- Inhibidores de la proteasa: son muchos... y todos acaban en -NAVIR.

¿Cuál pondremos entonces? La terapia TARGA o HAART incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleóS/Tidos y un inhibidor de la integrasa. Hoy en día se usa el fármaco Atripla®, que contiene Emtricitabina, Tenofovir y Efavirenz.

6.- Infecciones por parásitos

Otro tema importante y que, personalmente, no me cae muy bien. Son tanto los parásitos y patologías que producen que resulta imposible memorizarlo todo. Yo me haría una tabla que incluya: causa, vector transmisor, datos generales y ciclo del microorganismo, clínica, diagnóstico y tratamiento de las siguientes enfermedades: Paludismo, Leishmaniasis (Kala-Azar), Enf de Chagas, Enf del Sueño, Hidatidosis y las Filariasis. ¿Por qué estas? son las que más peso han tenido en los últimos años. Luego hay muchísimas otras patologías por parásitos de las que van a caer de vez en cuando en simulacros, sobre todo de la Giardiasis, Amebiasis, Ascaridiasis y Oxiuriasis. Intentad retener información del resto, pero lo veo poco rentable. En definitiva, lo más preguntado es el Paludismo y la Enfermedad de Chagas en forma de caso clínico. Ánimo y paciencia con este tema.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Antibióticos

Ojo, clasifico este tema aquí por el número de preguntas que tiene, pero realmente es un tema de gran importancia. Os resumo: el manual de CTO es INFUMABLE, no sé cómo serán los de otras academias, pero es increíble la cantidad de información que ponen. Vamos por partes, no desesperéis, que esto se puede dominar. ¿Qué recomiendo de este tema?

a) Organizar antibióticos. Pirámide de antibióticos.

Tres vértices: el Padre, el Hijo y el Espíritu Santo

En el superior están los Gram+, en el Inferior derecho los Anaerobios y en el inferior izquierdo los Gram-, a su vez se divide en dos partes: enterobacterias y G- no fermentadores (que de cara al MIR vienen a ser las Pseudomonas). Clasifiqué los antibióticos en función de dónde actúa cada uno. Aunque os deje aquí esto tan bonito (algo desordenado aún así), recomiendo que hagáis uno vosotros mismos, así se queda mucho mejor. Por ejemplo. El metronidazol ¿Sobre qué grupo actúan? Miramos los vértices... actividad frente a Anaerobios: ideal para un absceso por ejemplo. Ojo, con el vértice de Gram-, hay antibióticos que son activos como para las Pseudomonas como para el resto de Gram-: Colistina, Monobactámicos, Aminoglucósidos (solo Amikacina para Pseudomonas), Quinolonas de 2ªG... Por último, los antibióticos que estén en medio de dos grupos es que son útiles contra ambos, por ejemplo, la Clindamicina para G+ y Anaerobios. RECORDAD, haced vuestra propia tabla, se queda así mucho mejor. Y no esperéis tenerla al completo y perfecta desde el principio, se van añadiendo cosas y datos conforme se falla en los simulacros.

Mnemotecnia: sobre las cefalosporinas...

• Las de Segunda Generación tienen una X en su nombre sin tener T (Ej: Cefixima)
• Las de Tercera Generación tienen una T en su nombre (Ej: Ceftriaxona)
• Las activas frente a Pseudomonas tienen una P o Z en su nombre (Ej: Ceftazidima, Cefepime)

b) Datos de los antibióticos más importantes/preguntados

Me hice una serie de tablas con los "Pros y Contras" de antibióticos que han caído, entre los que incluyo: los aminoglucósidos, quinolonas... y no olvidemos la Vancomicina, Daptomicina y Linezolid, que últimamente tienen gran importancia... esperad, creo que tenía algo para esto... sí aquí está.

Dominando a los Cocos G+

Por últmo, as preguntas de antibióticos suelen ir enfocadas a algunos efectos secundarios que producen, y esto suele ser TRANSVERSAL, por ejemplo, os pueden dar un fallo renal en un paciente con tratamiento con Gentamicina dentro del bloque de Nefrología. Esto es fallar mucho y la curva de memorización es exponencial, no desesperéis al principio. Otro tipo de preguntas que se incluyen son: te dan una infección (sobre todo por Pseudomonas) y te piden un antibiótico que la cubra.

2.- Endocarditis infecciosa

Tema relativamente sencillo que suele caer en forma de caso clínico. Lo más importante que recalcaría sería: 1.- saber las indicaciones de cirugía valvular (que a grosso modo, para evitar memoria, se podría resumir en "situaciones que no se resuelven con antibióticos") y 2.- Saber las indicaciones de tratamiento profiláctico. Por lo demás es un tema muy clínico que se sospecha con datos diversos. Pondré a continuación una serie de datos que recopilé haciendo simulacros:

• Si la fiebre persiste o es recidivante pese a que estamos usando unantibiótico correcto para un bicho que es sensible al mismo, lo más frecuente es que sea de causa medicamentosa, posteriormente se tendrá que pensar en abscesos miocárdicos o metastásicos.
• Hay que recordar la existencia de una endocarditis no infecciosa: la marántica
• Si un paciente con endocarditis viene estable y ha recibido tratamiento antibiótico por otra causa, es mejor NO darle antibióticos ante la sospecha, pues los cultivos saldrán negativos y nos quedaremos sin diagnóstico de certeza.

3.- Infecciones del tracto digestivo

Muchísima información de nuevo. A parte de dominar los conceptos básicos, os facilitaré un truco que saqué para reconocer los diferentes tipos de patrones infecciosos.

• Vómitos en menos de 6 horas tras comer: neurotoxinas. S. aureus y B. cereus
• Diarrea acuosa en menos de 8 hora: virus o enterotoxinas: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénico
• Diarrea con productos patológicos a las 24/48 horas: enteroinvasión: C. jejuni, E. coli enteroinvasiva, Salmonella enteritidis
• Diarrea con productos patológicos a los 3-7 días: citotoxinas: S. dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, C. Difficile

Por último, recordar las fiebres entéricas producidas por Yersinia y Samonella, donde la fiebre tifoidea ha caido en alguna que otra ocasión en forma de caso clínico (muy parecido a la Enfermedad de Still, ojo). No olvidéis la capacidad de Salmonella para producir bacteriemia, esto fue una pregunta con malas intenciones de simulacro, donde intentaban hacerte creer que había una endocarditis cuando era un anciano con insuficiencia aórtica de base y bacteriemia por Salmonella.

4.- Infecciones de transmisión sexual

Considero clave crearse una tabla para el estudio transversal de las diferentes patologías infectocontagiosas, donde se debe incluir el tiempo de incubación de cada una de ellas, pues en algún que otro simulacro han colado casos similares en patología pero donde te dicen: "tiene una úlcera desde hace X días" y es lo que te da la clave del diagnóstico.

En segundo lugar, unos dibujos que incluya la lateralidad o no de las adenopatías, el dolor de las mismas y características de las úlceras; con eso se dominarán los casos clínicos más sencillamente. Os facilito un ejemplo que hice yo por si os sirve:

De izquierda a derecha: Linfogranuloma venéreo, Sífilis, Chancroide y Herpes Genital
Los truenecitos rosas indican DOLOR

Por último, sobre el diagnóstico de la sífilis, hay que tener en cuenta una cosa clave para entender los patrones serológicos. Mnemotecnia: las pruebas TREPONÉMICAS (fTa, Tpha) son unas TREPADORAS ya que son las primeras en positivizarse y nunca se van. Las REAGÍNICAS (vdRl, RpR), pese a que se positivizan más tardíamente son las que sirven de cribado y servirán para la monitorización del tratamiento, pues se hacen negativas con el mismo.

Dato: en la sífilis primaria, se preferirá usar el exudado y ver las espiroquetas, pues los Ac no serán fiables en esta fase.

5.- Inmunodeficiencias e infecciones

En este tema, se bombardean con patologías de inmunodeficiencias que se ven en la asignatura de Inmunología y mezclan de camino los organismos más frecuentes según el tipo de inmunodeficiencia. Así pues, tendríamos:

• Patógenos en la deficiencia de inmunidad humoral: (serán encapsulados, que no se opsonizan con las inmunoglobulinas)
• Neumococo
• Meningococo
• Haemophilus influenza serotipo B
• Pnemocystis (menos típico que en el déficit de inmunidad celular pero también posible en el MIR)
• Patógenos en la deficiencia de inmunidad celular: (serán intracelulares, que no pueden ser detectados y atacados por CD8 o fagocitados con su célula huésped al completo)
• Micobactyerias
• Listeria
• Hongos (Cryptococo neoformans, Pnemocistis jiroveci)
• Herpesvirus (CMV, VVZ)
• Patógenos en una paciente esplectomizado o en condición de asplenia funcional (viene a ser una inmunodeficiencia humoral, pues, aunque los patógenos estén opsonizados, no van a ser filtrados por el bazo. Por este motivo, en este grupo se incluyen los patógenos de la inmunodeficiencia humoral y además incluiré:)
• Patógenos que parasiten hematíes: Plasmodium (en todas sus especies), Babesia o Toxoplasma
• Patógenos incluidos en las mordedruas de perros: Capnocytophaga canimorsus (o Bacilo DF2)
• Bordetella Holmensi
• Patógenos en la deficiencia del complemento:
• Déficit de la vía inicial o de activación (C1-C3): Neumococo
• Déficit de la vía final o del Complejo de Ataque a Membrana (C5-C9): Neisserias (gonococos y meningococos)
• Patógenos en el paciente neutropénico: se pensarán en dos posibles patógenos iniciales ante una Fiebre de Origen Desconocido y se iniciará tratamiento para estos. Si la fiebre no cede, se pensará en el tercero y deberá cubrirse.
• Pseudomonas aeruginosa
• S. aureus
• Aspergillus fumigatus
• Patógenos en el paciente Adicto a Drogas por Vía Parenteral:
• S. aureus (¡autoinoculación, endocarditis derecha!)
• E. corrodens
• Candida albicans

6.- Enfermedades por Rickettsias

Han salido muchas preguntas sobre las fiebres manchadas en forma de caso clínico. Ya veréis que acabaréis de "mancha negra" hasta la saciedad. Mi recomendación es que hagáis un dibujo de las dos principales patologías de este bloque: la fiebre botonosa mediterránea y la Fiebre Q. Un ejemplo de los míos:

Siempre se me ha dado fatal dibujar manos

Sobre las fiebres manchadas (producidas por Rickettsias y Ehrlichias), TODAS son transmitidas por garrapatas menos los Tifus Exantemáticos: por Pulgas y Piojos. Mnemotecnia: El Tifus Exantemático EPIdémico la produce R. Prowazekii y es transmitida por el PIojo humano.

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Características generales de los microorganismos

Poco preguntado, yo me hice un dibujo de la pared celular de las bacterias Gram + y las Gram -. ¡Más allá de eso creo que no renta mucho y se entra alguna pregunta la tenderá a fallar todo el mundo!

2.- Fiebre de Origen Desconocido

Apenas se ha preguntado y de los simulacros me quedé con los siguientes datos:

• La causa principal es una infección, la TBC como principal dentro de la misma
• Si es de origen desconocido, es decir, no se encuentra ninguna causa, lo más rentable es hacer una biopsia de Médula Ósea, excepto si hay algún parámetro elevado, que nos orientará a la localización. Por ejemplo, si hay unas transaminasas discretamente elevadas, vamos a por el hígado.

3.- Bacteriemia y Sepsis

No tengo ninguna regla específica de este tema, ya que el tema en sí es cortito y además se ha preguntado poco.  Creo que con la teoría que venga en los manuales será suficiente. Os dejo un dato que pillé al hacer casos clínicos:

• Al estar en shock séptico, se tendrá hipotensión y la Presión Venosa central es menor de 8 cmH20. El primera paso será meter cristaloides para expandir. Si la TA no sube pero vemos que la PVC es 8-12, esto nos indicará que tiene suficiente líquido y hay que meter fármacos vasoactivos, como la noradrenalina.

4.- Infecciones de partes blandas. Mordeduras y arañazos.

Lo bueno de estas infecciones es que se tratan principalmente con amoxicilina-clavulánico. De vez en cuando caerá alguna pregunta en simulacro cuyo objetivo será enseñaros cosa de este tema pues no es rentable dedicarle mucho tiempo. Es decir, es el típico tema que se aprende mediante corrección de simulacros.

5.- Infecciones relacionadas con profesiones

Recomiendo hacer una tabla transversal CON DIBUJOS de lo que se afecta en cada patología, así como la profesión con la que se asocia y su forma de contraer la infección. Con el tiempo, ya veréis que estar en contacto con agua implica Leptospirosis e ir de excursión implica Borreliosis. Es un tema aburrido en mi opinión, pues son patologías poco frecuentes y no preguntado en los últimos años. Practicad con los simulacros, que ahí las veréis.

6.- Brucella, Nocardia y Actinomyces

Tema MUY sencillo por lo típico que son los casos clínicos:

• Brucelosis o Fiebre de Malta: fiebre continua y ondulante, con focos infecciosos localizados, característicamente de osteomielitis, y cultivos negativos
• Nocardosis: abscesos cerebrales y pulmonares (o caso clínico típico de paciente con pneumonía necrotizante y crisis convulsivas o HTIC)
• Actinomicosis: abscesos en la región cervicofacial recidivante o en región pélvico en mujeres portadoras de DIU

Mnemotecnia: la BruceLLa da osteomielitis Lumbar, mientras que la Tuberculosis la da en la zona Torácica

7.- Infecciones por hongos

Lo que recomendaría sería saber cuándo sospechar cada tipo de hongo, por lo que una tablita vendría genial. También aparecen casos clínicos donde te comentan las características microscópicas de una muestra, viéndose hifas y demás cosas que tienen los hongos, por lo que recomiendo dibujarlos. Dejo, por aquí lo que me esquematicé:

Primera fila: microscopía, segunda: tratamiento, tercera: situaciones en las que se da

Por último, recordar los diferentes tipos de Aspergilosis, que vienen a ser como escalones de una misma entidad. En primer lugar estaría Aspergilosis broncopulmonar alérgica, el segundo la formación de un Aspergiloma, el tercero la Aspergilosis necrotizante crónica y por último la aspergilosis invasiva

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AAAAAAGH. Se acabó infecciosas. Faltan muchas cosas, pero de las cosas que tenéis que ver, las academias se encargarán de deciros lo que hacer. No olvidéis actualizar datos que aparezcan durante los próximos años (igual todo lo que me estoy hartando de escribir estará desactualizado para dentro de 3-4 años, pero bueno). Espero que os sirvan mis recomendaciones y truquillos para haceros el estudio más ameno. Mucho ánimo y paciencia con esta asignatura campeon@s.