Infecciosas. Segunda vuelta.

Hoy os traigo la asignatura que clasifico como más "de memoria". Más que nada por la falta de fisiopatología y la cantidad de bichos y antibióticos para cada uno (eso, y los antibióticos de segunda o tercera línea por si hay alergias). Es una asignatura que se me olvidó nada más estudiarla y la solía llevar con un 30-40% de aciertos en los simulacros. También cuando la repasé en tercera vuelta. Conseguir tener en la mente los antibióticos ya en cuarta vuelta. Realmente no tengo ningún consejo importante a poner que yo sepa, pero os intentaré pasar alguna mnemotecnia. Vamos allá, con paciencia.

CONSEJOS GENERALES

De verdad que me gustaría dar más, pero es tanta memoria esta asignatura que lo mejor que puedo recomendar es hacer dibujos para patologías "menores" y que se ven menos, con el objetivo de que se quede mejor. De las infecciones que se encuadran dentro de los "temas menores", el tratamiento viene importando poco, siendo lo más interesante reconocer el caso clínico típico.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Infecciones del tracto respiratorio

Es clave reconocer los tipos de Neumonías y, en base a ello, conocer el patógeno típico para luego indicar un tratamiento u otro. Vamos a ver

• Neumonía típica (cuadro brusco, fiebre elevada, dolor pleurítico, tos productiva....)
• Neumonía lobar (broncograma aéreo en Rx): producida por Neumococo, Klebsiella, Haemophilus, Moraxella y Legionella
• Bronconeumonía  (afeccción de alveolos Y bronquiolos, sin broncograma en Rx): producida por Pseudomonas y S. Aureus
• Neumonía atípica (cuadro lento, febrícula, tos no productiva, clínica más sistémica)
• Neumonía intersticial: (patrón intersticial, en vidrio delustrado): producida por Mycoplasma, Chlamydophila (los más frecuentes), Chlamydia, Coxiella y virus varios.
• Neumonía necrotizante (lesión redondeada, paredes lisas con nivel hidroaéreo a veces) (osea, lo que viene a ser un absceso): producida por anaerobios y neumococo serotipo 3

En el momento que tengamos una neumonía tendremos que pensar si es para tratamiento ambulatorio o si es para ingreso hospitalario. Esto se hará siguiendo unos criterios clínicos, radiológicos, situación basal...etc. 

Dato: Puede ocurrir que, una vez instaurado el tratamiento...

• No mejora: (a los 4-5 días) descartar derrame paraneumónico
• Mejora pero recae continuamente: poner un antibiótico que cubra pseudomonas.

Dato: sospechad siempre una neumonía en un paciente con un ACV y parálisis residual con problemas para la deglución. (bastante preguntado como caso clínico)

Legionella produce una Neumonía con otros datos característicos: aumento de CPK, disminución de Na y P y Diarrea (además, de la Fiebre de Pontiac). ¡Recordad el diagnóstico con el antígeno en orina! Mnemotecnia: la legionella se transmite por aerosoles (aire), por lo que habrá que añadir una "airolona" como el levofloxacino.

2.- Tuberculosis

No hay mucho que decir de este tema. Aprender la fisiopatología de la enfermedad en sí es clave. A mi personalmente me costó ordenar los efectos secundarios de los fármacos que se usan y en el manual bombardean a información y efectos secundarios que producen. En función de los simulacros que he hecho y lo que preguntaron en el MIR, me quedaría con lo siguiente:

• Pirazinamida: Hiperuricemia ---> Gota
• Etambutol: Neuritis óptica
• Isoniacida: Toxicidad hepática DIRECTA
• Rifampicina: Toxicidad hepática INDIRECTA, por ser inductor hepático del P450. Importantísima la interacción con antiretrovirales en los pacientes VIH+

Os dejo también una serie de datos que fui recopilando de diferentes simulacros:

• Si hay una caverna tuberculosa que no responde a tratamiento se debe hacer cirugía.
• La tuberculosis tiene relación con el eritema indurado de Bazin (¡¡Dermatología!!)
• Si ya ha sido tratado o ha tenido quimioprofilaxis, no se vuelve a dar nada más
• La causa más frecuente de recaída es la negligencia
• Si se diagnostica al mismo tiempo TBC y VIH, se priorizará el tratamiento de la TBC.
• No es necesario hacer revisiones periódicas de enzimas a pacientes sin otra patología de base ni a hepatópatas. A estos últimos se les realizará una determinación inicial.

Por último de este tema, facilitaré el algoritmo de la profilaxis, en CTO viene como una real basura. Si os sirve de algo, bienvenido sea.

Primero: ver Mantoux. Segundo: Ver si tiene enfermedad activa. Tercero: ver la edad.
Repetidlo y dibujadlo una y otra vez, así se queda.

3.- Infecciones del sistema nervioso

Clave tener la sospecha clínica e iniciar el tratamiento inmediatamente. En función de la edad, sospecharemos de un microorganismo u otro y comenzaremos con un tratamiento empírico determinado. Lo más importante de las meningitis es diferenciar lo que tenemos en el LCR, así pues tendremos:

Información básica a manejar sobre el LCR

Ahora bien, pondré también lo que no se ve bien que está en lápiz y otras cosas que no salen en la foto:

• Meningitis virus-like: producida por el VHS-2 (Meningitis de Mollaret) (Recuerda que el VHS-1 es más de producir encefalitis). ¡Ojo, la leptospirosis produce también una meningitis virus-like pese a que es una espiroqueta! ¡No subirá los neutrófilos!
• Meningitis aguda bacteriana: aquí encuadramos las producidas por el meningococo y el neumococo. Importante, la Listeria puede producirla al igual que la meningitis subaguda (ver siguiente punto). 
• Meningitis subaguda: los linfocitos reinan en el LCR. La principal causa en nuestro medio es la TBC y en segundo lugar la Listeria. ¡Ojo! Nos va a tentar mucho pensar en TBC siempre al evr este patrón, pero la ADA va a darnos la clave, en el MIR, si la ADA es <10, no será TBC. Otras causas a tener también en cuenta son: causa fúngica (criptococosis), sífilis y brucellosis. 

Por último, la quimiprofilaxis, que es algo bastante confuso en este tema. Independientemente del fármaco priláctico, se deberá vacunar, pero esta por sí sola no sustituye a la quimioprofilaxis. ¿A quién se le pondrá entonces?

• A los contactos íntimos (familia, compañero habitual...)
• Si se da un caso en una guardería, se dará a todos los niños.
• Si se da en una escuela...
• ... si hay dos o más casos: se dará a la clase y a sus profesores
• Si hay tres o más casos en dos o más clases: la escuela entera recibirá quimiprofilaxis

4.- Enfermedades por virus

Tema extenso, les encanta el virus de la gripe y cosas varias sobre la vacuna, aunque las preguntas de este último bloque han ido descendiendo. Recomiendo hacer dos tablas: una para los principales virus ADN y otra para los ARN (Mnemotecnia: los virus ADN son felices: HAPPPy, Herpesvirus, Hepadnavirus (B), Adenovirus, Papovavirus, Parvovirus, Poxvirus). En los ADN, atentos al VEB.

Sobre los ARN, las preguntas se centran en als fiebres hemorrágicas (Dengue y Fiebre Amarilla), producidos por los Flavivirus. Con casos clínicos bastante reconocibles. Por otro lado, del virus de la gripe voy a dejar por aquí a los que hay que vacunar: enfermos crónicos, mayores de 65 años, VIH+, grupos sociales o profesionales, 2º o 3er trimestre del embarazo y niños en tratamiento crónico con aspirina, para evitar sobrecargarlos con la misma y producir un Síndrome de Reye

Por último, no olvideis los virus Chikungunya, Ébola y Zika, que han salido últimamente en los medios de comunicación y pueden ser susceptibles de ser preguntados.

5.- Infección por el VIH

Tema estrella de la asignatura. Os van a bombardear con preguntas con infecciones oportunistas, que es lo que más se pregunta, por lo que hay que saber cuándo aparece cada una en función del número de CD4 que haya. Pese a que es el tema más importante, no voy a decir mucho ya que se explica bastante bien con los manuales. Me centraré en daros trucos para el tratamiento.

Hay 7 familias de fármacos antirretrovirales:

• 1.- Antagonista del CCR5: MaraviROC
• 2.- Inhibidores de la FUsión de la membrana viral: EnFUvirtide
• 3.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (Zidovudina, Abacavir, Lamivudina, Emtricitabina)
• 4.- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleóTidos: Tenofovir
• 5.- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: Efavirenz
• 6.- Inhibidores de la InTEGRAsa: DoluTEGRAvir
• 7.- Inhibidores de la proteasa: son muchos... y todos acaban en -NAVIR.

¿Cuál pondremos entonces? La terapia TARGA o HAART incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleóS/Tidos y un inhibidor de la integrasa. Hoy en día se usa el fármaco Atripla®, que contiene Emtricitabina, Tenofovir y Efavirenz.

6.- Infecciones por parásitos

Otro tema importante y que, personalmente, no me cae muy bien. Son tanto los parásitos y patologías que producen que resulta imposible memorizarlo todo. Yo me haría una tabla que incluya: causa, vector transmisor, datos generales y ciclo del microorganismo, clínica, diagnóstico y tratamiento de las siguientes enfermedades: Paludismo, Leishmaniasis (Kala-Azar), Enf de Chagas, Enf del Sueño, Hidatidosis y las Filariasis. ¿Por qué estas? son las que más peso han tenido en los últimos años. Luego hay muchísimas otras patologías por parásitos de las que van a caer de vez en cuando en simulacros, sobre todo de la Giardiasis, Amebiasis, Ascaridiasis y Oxiuriasis. Intentad retener información del resto, pero lo veo poco rentable. En definitiva, lo más preguntado es el Paludismo y la Enfermedad de Chagas en forma de caso clínico. Ánimo y paciencia con este tema.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Antibióticos

Ojo, clasifico este tema aquí por el número de preguntas que tiene, pero realmente es un tema de gran importancia. Os resumo: el manual de CTO es INFUMABLE, no sé cómo serán los de otras academias, pero es increíble la cantidad de información que ponen. Vamos por partes, no desesperéis, que esto se puede dominar. ¿Qué recomiendo de este tema?

a) Organizar antibióticos. Pirámide de antibióticos.

Tres vértices: el Padre, el Hijo y el Espíritu Santo

En el superior están los Gram+, en el Inferior derecho los Anaerobios y en el inferior izquierdo los Gram-, a su vez se divide en dos partes: enterobacterias y G- no fermentadores (que de cara al MIR vienen a ser las Pseudomonas). Clasifiqué los antibióticos en función de dónde actúa cada uno. Aunque os deje aquí esto tan bonito (algo desordenado aún así), recomiendo que hagáis uno vosotros mismos, así se queda mucho mejor. Por ejemplo. El metronidazol ¿Sobre qué grupo actúan? Miramos los vértices... actividad frente a Anaerobios: ideal para un absceso por ejemplo. Ojo, con el vértice de Gram-, hay antibióticos que son activos como para las Pseudomonas como para el resto de Gram-: Colistina, Monobactámicos, Aminoglucósidos (solo Amikacina para Pseudomonas), Quinolonas de 2ªG... Por último, los antibióticos que estén en medio de dos grupos es que son útiles contra ambos, por ejemplo, la Clindamicina para G+ y Anaerobios. RECORDAD, haced vuestra propia tabla, se queda así mucho mejor. Y no esperéis tenerla al completo y perfecta desde el principio, se van añadiendo cosas y datos conforme se falla en los simulacros.

Mnemotecnia: sobre las cefalosporinas...

• Las de Segunda Generación tienen una X en su nombre sin tener T (Ej: Cefixima)
• Las de Tercera Generación tienen una T en su nombre (Ej: Ceftriaxona)
• Las activas frente a Pseudomonas tienen una P o Z en su nombre (Ej: Ceftazidima, Cefepime)

b) Datos de los antibióticos más importantes/preguntados

Me hice una serie de tablas con los "Pros y Contras" de antibióticos que han caído, entre los que incluyo: los aminoglucósidos, quinolonas... y no olvidemos la Vancomicina, Daptomicina y Linezolid, que últimamente tienen gran importancia... esperad, creo que tenía algo para esto... sí aquí está.

Dominando a los Cocos G+

Por últmo, as preguntas de antibióticos suelen ir enfocadas a algunos efectos secundarios que producen, y esto suele ser TRANSVERSAL, por ejemplo, os pueden dar un fallo renal en un paciente con tratamiento con Gentamicina dentro del bloque de Nefrología. Esto es fallar mucho y la curva de memorización es exponencial, no desesperéis al principio. Otro tipo de preguntas que se incluyen son: te dan una infección (sobre todo por Pseudomonas) y te piden un antibiótico que la cubra.

2.- Endocarditis infecciosa

Tema relativamente sencillo que suele caer en forma de caso clínico. Lo más importante que recalcaría sería: 1.- saber las indicaciones de cirugía valvular (que a grosso modo, para evitar memoria, se podría resumir en "situaciones que no se resuelven con antibióticos") y 2.- Saber las indicaciones de tratamiento profiláctico. Por lo demás es un tema muy clínico que se sospecha con datos diversos. Pondré a continuación una serie de datos que recopilé haciendo simulacros:

• Si la fiebre persiste o es recidivante pese a que estamos usando unantibiótico correcto para un bicho que es sensible al mismo, lo más frecuente es que sea de causa medicamentosa, posteriormente se tendrá que pensar en abscesos miocárdicos o metastásicos.
• Hay que recordar la existencia de una endocarditis no infecciosa: la marántica
• Si un paciente con endocarditis viene estable y ha recibido tratamiento antibiótico por otra causa, es mejor NO darle antibióticos ante la sospecha, pues los cultivos saldrán negativos y nos quedaremos sin diagnóstico de certeza.

3.- Infecciones del tracto digestivo

Muchísima información de nuevo. A parte de dominar los conceptos básicos, os facilitaré un truco que saqué para reconocer los diferentes tipos de patrones infecciosos.

• Vómitos en menos de 6 horas tras comer: neurotoxinas. S. aureus y B. cereus
• Diarrea acuosa en menos de 8 hora: virus o enterotoxinas: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénico
• Diarrea con productos patológicos a las 24/48 horas: enteroinvasión: C. jejuni, E. coli enteroinvasiva, Salmonella enteritidis
• Diarrea con productos patológicos a los 3-7 días: citotoxinas: S. dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, C. Difficile

Por último, recordar las fiebres entéricas producidas por Yersinia y Samonella, donde la fiebre tifoidea ha caido en alguna que otra ocasión en forma de caso clínico (muy parecido a la Enfermedad de Still, ojo). No olvidéis la capacidad de Salmonella para producir bacteriemia, esto fue una pregunta con malas intenciones de simulacro, donde intentaban hacerte creer que había una endocarditis cuando era un anciano con insuficiencia aórtica de base y bacteriemia por Salmonella.

4.- Infecciones de transmisión sexual

Considero clave crearse una tabla para el estudio transversal de las diferentes patologías infectocontagiosas, donde se debe incluir el tiempo de incubación de cada una de ellas, pues en algún que otro simulacro han colado casos similares en patología pero donde te dicen: "tiene una úlcera desde hace X días" y es lo que te da la clave del diagnóstico.

En segundo lugar, unos dibujos que incluya la lateralidad o no de las adenopatías, el dolor de las mismas y características de las úlceras; con eso se dominarán los casos clínicos más sencillamente. Os facilito un ejemplo que hice yo por si os sirve:

De izquierda a derecha: Linfogranuloma venéreo, Sífilis, Chancroide y Herpes Genital
Los truenecitos rosas indican DOLOR

Por último, sobre el diagnóstico de la sífilis, hay que tener en cuenta una cosa clave para entender los patrones serológicos. Mnemotecnia: las pruebas TREPONÉMICAS (fTa, Tpha) son unas TREPADORAS ya que son las primeras en positivizarse y nunca se van. Las REAGÍNICAS (vdRl, RpR), pese a que se positivizan más tardíamente son las que sirven de cribado y servirán para la monitorización del tratamiento, pues se hacen negativas con el mismo.

Dato: en la sífilis primaria, se preferirá usar el exudado y ver las espiroquetas, pues los Ac no serán fiables en esta fase.

5.- Inmunodeficiencias e infecciones

En este tema, se bombardean con patologías de inmunodeficiencias que se ven en la asignatura de Inmunología y mezclan de camino los organismos más frecuentes según el tipo de inmunodeficiencia. Así pues, tendríamos:

• Patógenos en la deficiencia de inmunidad humoral: (serán encapsulados, que no se opsonizan con las inmunoglobulinas)
• Neumococo
• Meningococo
• Haemophilus influenza serotipo B
• Pnemocystis (menos típico que en el déficit de inmunidad celular pero también posible en el MIR)
• Patógenos en la deficiencia de inmunidad celular: (serán intracelulares, que no pueden ser detectados y atacados por CD8 o fagocitados con su célula huésped al completo)
• Micobactyerias
• Listeria
• Hongos (Cryptococo neoformans, Pnemocistis jiroveci)
• Herpesvirus (CMV, VVZ)
• Patógenos en una paciente esplectomizado o en condición de asplenia funcional (viene a ser una inmunodeficiencia humoral, pues, aunque los patógenos estén opsonizados, no van a ser filtrados por el bazo. Por este motivo, en este grupo se incluyen los patógenos de la inmunodeficiencia humoral y además incluiré:)
• Patógenos que parasiten hematíes: Plasmodium (en todas sus especies), Babesia o Toxoplasma
• Patógenos incluidos en las mordedruas de perros: Capnocytophaga canimorsus (o Bacilo DF2)
• Bordetella Holmensi
• Patógenos en la deficiencia del complemento:
• Déficit de la vía inicial o de activación (C1-C3): Neumococo
• Déficit de la vía final o del Complejo de Ataque a Membrana (C5-C9): Neisserias (gonococos y meningococos)
• Patógenos en el paciente neutropénico: se pensarán en dos posibles patógenos iniciales ante una Fiebre de Origen Desconocido y se iniciará tratamiento para estos. Si la fiebre no cede, se pensará en el tercero y deberá cubrirse.
• Pseudomonas aeruginosa
• S. aureus
• Aspergillus fumigatus
• Patógenos en el paciente Adicto a Drogas por Vía Parenteral:
• S. aureus (¡autoinoculación, endocarditis derecha!)
• E. corrodens
• Candida albicans

6.- Enfermedades por Rickettsias

Han salido muchas preguntas sobre las fiebres manchadas en forma de caso clínico. Ya veréis que acabaréis de "mancha negra" hasta la saciedad. Mi recomendación es que hagáis un dibujo de las dos principales patologías de este bloque: la fiebre botonosa mediterránea y la Fiebre Q. Un ejemplo de los míos:

Siempre se me ha dado fatal dibujar manos

Sobre las fiebres manchadas (producidas por Rickettsias y Ehrlichias), TODAS son transmitidas por garrapatas menos los Tifus Exantemáticos: por Pulgas y Piojos. Mnemotecnia: El Tifus Exantemático EPIdémico la produce R. Prowazekii y es transmitida por el PIojo humano.

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Características generales de los microorganismos

Poco preguntado, yo me hice un dibujo de la pared celular de las bacterias Gram + y las Gram -. ¡Más allá de eso creo que no renta mucho y se entra alguna pregunta la tenderá a fallar todo el mundo!

2.- Fiebre de Origen Desconocido

Apenas se ha preguntado y de los simulacros me quedé con los siguientes datos:

• La causa principal es una infección, la TBC como principal dentro de la misma
• Si es de origen desconocido, es decir, no se encuentra ninguna causa, lo más rentable es hacer una biopsia de Médula Ósea, excepto si hay algún parámetro elevado, que nos orientará a la localización. Por ejemplo, si hay unas transaminasas discretamente elevadas, vamos a por el hígado.

3.- Bacteriemia y Sepsis

No tengo ninguna regla específica de este tema, ya que el tema en sí es cortito y además se ha preguntado poco.  Creo que con la teoría que venga en los manuales será suficiente. Os dejo un dato que pillé al hacer casos clínicos:

• Al estar en shock séptico, se tendrá hipotensión y la Presión Venosa central es menor de 8 cmH20. El primera paso será meter cristaloides para expandir. Si la TA no sube pero vemos que la PVC es 8-12, esto nos indicará que tiene suficiente líquido y hay que meter fármacos vasoactivos, como la noradrenalina.

4.- Infecciones de partes blandas. Mordeduras y arañazos.

Lo bueno de estas infecciones es que se tratan principalmente con amoxicilina-clavulánico. De vez en cuando caerá alguna pregunta en simulacro cuyo objetivo será enseñaros cosa de este tema pues no es rentable dedicarle mucho tiempo. Es decir, es el típico tema que se aprende mediante corrección de simulacros.

5.- Infecciones relacionadas con profesiones

Recomiendo hacer una tabla transversal CON DIBUJOS de lo que se afecta en cada patología, así como la profesión con la que se asocia y su forma de contraer la infección. Con el tiempo, ya veréis que estar en contacto con agua implica Leptospirosis e ir de excursión implica Borreliosis. Es un tema aburrido en mi opinión, pues son patologías poco frecuentes y no preguntado en los últimos años. Practicad con los simulacros, que ahí las veréis.

6.- Brucella, Nocardia y Actinomyces

Tema MUY sencillo por lo típico que son los casos clínicos:

• Brucelosis o Fiebre de Malta: fiebre continua y ondulante, con focos infecciosos localizados, característicamente de osteomielitis, y cultivos negativos
• Nocardosis: abscesos cerebrales y pulmonares (o caso clínico típico de paciente con pneumonía necrotizante y crisis convulsivas o HTIC)
• Actinomicosis: abscesos en la región cervicofacial recidivante o en región pélvico en mujeres portadoras de DIU

Mnemotecnia: la BruceLLa da osteomielitis Lumbar, mientras que la Tuberculosis la da en la zona Torácica

7.- Infecciones por hongos

Lo que recomendaría sería saber cuándo sospechar cada tipo de hongo, por lo que una tablita vendría genial. También aparecen casos clínicos donde te comentan las características microscópicas de una muestra, viéndose hifas y demás cosas que tienen los hongos, por lo que recomiendo dibujarlos. Dejo, por aquí lo que me esquematicé:

Primera fila: microscopía, segunda: tratamiento, tercera: situaciones en las que se da

Por último, recordar los diferentes tipos de Aspergilosis, que vienen a ser como escalones de una misma entidad. En primer lugar estaría Aspergilosis broncopulmonar alérgica, el segundo la formación de un Aspergiloma, el tercero la Aspergilosis necrotizante crónica y por último la aspergilosis invasiva

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AAAAAAGH. Se acabó infecciosas. Faltan muchas cosas, pero de las cosas que tenéis que ver, las academias se encargarán de deciros lo que hacer. No olvidéis actualizar datos que aparezcan durante los próximos años (igual todo lo que me estoy hartando de escribir estará desactualizado para dentro de 3-4 años, pero bueno). Espero que os sirvan mis recomendaciones y truquillos para haceros el estudio más ameno. Mucho ánimo y paciencia con esta asignatura campeon@s.