Semiología del Pulso Venoso 02

Tras haber mencionado en la entrada anterior las características del pulso venoso yugular su morfología etcétera, continuaremos con la interpretación que podemos dar de la exploración de este parámetro.

Reflujo hepatoyugular: con esto vamos a ver la sangre que va desde el abdomen al corazón debido a que se ejerce una presión en el abdomen. Se explora haciendo una presión durante 10 segundos con el paciente en decúbito supino mientras este respira normalmente sin hacer maniobra de Valsalva.

Siendo un poco lógicos, la sangre en condiciones normales iría al corazón derecho aumentando la precarga y aumentando en consecuencia el Gasto Cardiaco. Ahora bien, si tenemos una situación de Insuficiencia Cardiaca Derecha, el corazón no podrá con toda la sangre que le va llegando debido a la presión ejercida, por lo que esta se acumulará en las cavas y yugular, por lo que aumentará la Presión Venosa Yugular (PVY). Al ceder la presión vemos como la presión disminuye hasta 4 cm a nivel yugular (recordad la entrada anterior sobre la medición de la PVY).

• ¿Qué situaciones puede ocasionar esto? Seguro que ya lo habréis pensado, cualquier situación en la que el corazón derecho no pueda contraerse correctamente o haya proceso de insuficiencia del mismo. El proceso más frecuente que hace que esta exploración sea positiva es la ICD debida a una Estenosis Valvular del lado izquierdo, las presiones se comunican desde Aurículas Izquierdas, Circulación Pulmonar y llegan a Corazón Derecho.

Signo de Kussmaul: es el aumento de la Presión Venosa Central (PVC) con la inspiración. Siguiendo los conceptos de la entrada anterior podemos saber que con la inspiración, la presión en la caja torácica disminuye y que por tanto la sangre es "succionada" al corazón, por lo que debería de disminuirse la presión.

• ¿En qué situaciones aparece? Si se piensa de forma lógica, como la sangre tiene que ir en inspiración al corazón, este se llenará, es decir, estará en "diástole", por lo que no se llenará (y por tanto la sangre quedará acumulada) en situaciones en las que el corazón no se pueda dilatar, por ejemplo en un Miocardiopatía Restrictiva o en una Pericarditis Constrictiva.

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Imagen: http://curaraveces.wordpress.com/2014/04/06/mas-alla-de-las-capacidades-de-un-solo-hombre-adolf-kussmaul/

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Eso va siendo todo por ahora. Hasta aquí las entradas sobre semiología del sistema circulatorio si encuentro algo más de interés general, lo pondré por aquí. ¡Al fin una entrada cortita!

Semiología del Pulso Venoso.

Esta vez traigo un poco de información a la hora de valorar la presión venosa central y los pulsos venosos.

Antes que nada, hacer un breve recordatorio:

1.- La presión que existe en las venas yugulares se corresponde con la presión que existe en la aurícula derecha. Esto es lo que se corresponde con la Presión Venosa Central (PVC)
2.- La presión que existe en las arterias pulmonares se corresponde con la presión que existe en la aurícula izquierda. En los pulmones dicha presión se conoce como Presión de Enclavamiento pulmonar. (PCP)
3.- La presión que existe en las aurículas (ambas) en diástole se corresponde con la presión existente en los ventrículos correspondientes (Siempre que las válvulas estén a tono y no haya un proceso estenótico entre medio). El ventrículo acabará superando la presión de la aurícula y esto hará que las válvulas se cierren.

MIDIENDO LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

La forma más fiable de medir la Presión Venosa Yugular es mediante procedimientos invasivos, metiendo un catéter hasta aurícula-cava superior que registre la presión directamente. Para evitarnos el procedimiento invasivo y hacer una orientación diagnóstica a la hora de la exploración clínica podemos hacer una medición de la Presión Venosa Yugular.

Poniendo el paciente  en decúbito supino, formando un ángulo de 45º con la superficie donde esté rescostado. Desde el ángulo de Louis (esternón) trazaremos una línea imaginaria hacia el cuello del paciente buscando sus venas yugulares. Este punto está a 5 cm de la aurícula derecha. Mediremos desde este punto hacia arriba, buscando el punto máximo donde se detecta el latido yugular. Generalmente no se va a elevar más de 3 cm (8-9 cm de H2O de presión).

Siendo un poco lógicos, la PVC se elevará en situaciones en las que se eleve la presión en la aurícula derecha, tales como Estenosis Tricuspídea donde la sangre no pasa bien al ventrículo derecho, o Hipertensión Pulmonar, donde hay resistencia al paso de la sangre.

ANALIZANDO EL PULSO VENOSO YUGULAR

Las venas yugulares van a tener su onda de pulso, sin embargo, no se van a relacionar con los procesos sistólicos y diastólicos ventriculares. Si bien, no se corresponde, se va a relacionar de buena manera esta vez con los procesos de las aurículas.

Como he puesto en el croquis que he encontrado, vamos a tener hasta 5 ondas diferentes dentro de la onda de Pulso Venoso Yugular. El croquis además compara el pulso con los procesos eléctricos del corazón, sístole, diástole...


Onda A: se corresponde con la contracción auricular. Se vendrá arriba porque las aurículas se están contrayendo al final de la diástole.

• Cuando no haya contracción auricular, habrá ausencia de esta onda, pongo de ejemplo una Fibrilación Auricular. 
• Cuando la contracción sea leve (aurícula dilatada), esta onda estará disminuida. 
• Lo mismo se aplica para cuando la contracción sea potente (aurícula hipertrófica), la onda estará aumentada.

Onda C: se corresponde con la contracción isovolumétrica ventricular. El ventrículo se empieza a contraer, se cierra la vávula tricúspide y se sigue contrayendo hasta que su presión supera la de la arteria pulmonar, saliendo la sangre hacia la misma entonces.


Onda X: caída de presión que se corresponde con la relajación auricular, la sangre comienza a entrar de nuevo en la aurícula, ahora más fácilmente, ello explica la bajada de presión yugular. ¿En qué situaciones no se va a relajar la aurícula?

• Al igual que en la onda A, en una Fibrilación Auricular; donde no se apreciará esta onda.
• Está disminuida en Dilatación Ventricular. (Esto no sé por qué es, si alguien lo sabe, agradecería la explicación).

Onda V: se corresponde con el llenado auricular. Después de relajarse, la sangre entra a las aurículas estando la válvula tricúspide cerrada en ese corto periodo de tiempo.

• Esta onda estará aumentada en Insuficiencia Tricuspídea, donde la sangre refluirá de ventrículo a aurícula y la aurícula ya estará llena de por sí, impidiéndose llenar mucho más y quedándose más sangre en yugular por consiguiente.

Onda Y: se corresponde con la apertura de la válvula auriculo-ventricular. La presión desciende ya que, antes de que la aurícula se contraiga para terminar la diástole, el ventrículo "chupa" toda la sangre acumulada en la aurícula previamente y, además, más sangre procedentes directamente de las venas cavas.

• Esta onda estará ausente en situaciones en las que, siguiendo lo que he comentado antes, el corazón no pueda llenarse con sangre de las cavas, por ejemplo un Taponamiento Cardiaco.

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Esto va siendo todo por ahora, espero que haya sido útil.

Semiología del Pulso Arterial.

Llevo un tiempo queriéndole dedicar una entrada a los pulsos arteriales, son bastantes típicos de tomar a la hora de explorar a un paciente y creo que es interesante conocer los diferentes tipos que hay. Sin más miramientos, empecemos.

Antes que nada, una breve introducción: como todos sabemos, la sangre sale impulsada del corazón y e reparte por todo el sistema arterial del cuerpo. En algunas zonas, son lugares superficiales donde se puede detectar la onda de choque sanguíneo contra las paredes arteriales. Esas zonas se corresponden con las arterias que pasan por las mismas:

- Temporal

- Carotídeo

- Axilar

- Braquial

- Radial

- Cubital

- Femoral

- Poplíteo

- Pedio

El choque de la sangre contra las paredes se va a poder detectar en forma de una onda de presión. Dicha onda presión tendrá una parte sistólica (donde habrá más presión) y una diastólica (donde la presión irá disminuyendo). No quiero meterme de dónde salen cada una de las ondas de la parte Sistólica y Diastólica. Creo que es interesante saber por ahora la forma y morfología de la misma en condiciones fisiológicas.  A tener en cuenta que no será siempre igual exactamente, es decir, variará según el lugar donde tomemos el pulso.

Ahora bien, esta onda de pulso se va a alterar según diferentes tipos de patologías que afecten a la hemodinámica y a la conducción de sangre. De forma lógica, si el corazón es el que impulsa la sangre hacia el cuerpo, si este se altera, la onda de pulso se alterará igualmente.

Pulso hipercinético o Magnum et celer: como su nombre indica, el pulso será muy rápido. ¿Por qué se produce esto? Porque sale más sangre del corazón (aumento del volumen/latido) o por que haya disminución de las resistencias arteriales periféricas (insuficiencia aórtica), por lo que pasará más rápidamente.

Pulso Parvus et tardus: de la misma manera, como su nombre indica, se alcanza el pico sistólico más tardíamente. ¿Por qué puede ser debido esto? De forma lógica, si tenemos una lesión obstructiva como una estenosis aórtica, el pulso tardará más en salir. La onda será morfológicamente más plana y más larga (sangre que tarda más en salir del corazón y lo hace en poca cantidad, de ahí que se alcance poca presión)

Pulso bisferiens: vamos a tener dos picos máximos en la parte sistólica del pulso. ¿Por qué va a pasar esto? Porque la sangre sale muy rápidamente del corazón, apenas hay resistencia a la salida de la misma. Observemos como se puede dar pulso bisferiens en la insuficiencia aóritca junto con el pulso anteriormente citado: magnum et celer (ojo, no siempre van a estar combinados). También lo podemos observar en la Miocardiopatía Hipertrófica, donde el corazón es muy potente y pese a que tiene una diástole reducida (llenado), la sangre que expulse lo hará con una gran potencia.

Pulso dícroto: morfológicamente tendremos dos picos, pero al contrario que antes, ahora estarán en la porción sistólica y otro en la porción diastólica (que se producirá tras el cierre de la válvula aórtica). Es típico de situaciones en las que hay disminución del Gasto Cardiaco como en una IC o en un Taponamiento Cardiaco.

Pulso alternante: como su nombre indica, habrá una alternancia entre  una onda de pulso y la siguiente. Siendo lógicos, una onda A tendrá una presión aumentada y la otra B tendrá una presión disminuida. ¿Por qué? Por insuficiencia ventricular (Se asociará a situaciones en las que haya 3er y 4º ruido). Si comenzamos con una onda de pulso de poca presión, esta será debida a dicha disfunción ventricular, saldrá poca sangre del corazón. Esto se continuará con una onda de mayor presión ¿Por qué? Porque el latido anterior es de poco gasto y se acumulará en el ventrículo sangre que no ha podido ser expulsada. De la misma manera, vendrá sangre de la aurícula y se sumará este nuevo volumen + el remanente del latido anterior. Por consiguiente, y debido a la ley de Frank-Starling, el siguiente latido será de mayor volumen aumentando la presión arterial y dando el siguiente latido de forma alternante al anterior. 

Pulso bigémino: tiende a parecerse al anterior, pero con una diferencia: hay una pausa compensatoria entre cada alternancia. Este tipo de pulso se da en situaciones donde hay extrasístoles ectópicas, de tal manera que primero hay un latido normal, se sigue de una extrasístole con menor presión (¡igual hasta este punto con el alternante!), pero se continúa con una pausa compensadora debido a esa extrasístole para compensar al latido siguiente. Es como si el corazón se parase momentáneamente para que pueda llenarse un poco para el siguiente latido, ya que se ha vaciado por completo con esa extrasístole.

 

Pulso paradójico: es la exageración de lo que ocurre durante la inspiración. De forma fisiológica, cuando inspiramos el Gasto Cardiaco aumenta debido a la presión negativa que se forma en la caja torácica para tomar el aire. Ahora bien, para comprenderlo mejor, imaginemos que tenemos un derrame pericárdico que produce un Taponamiento Cardiaco, impidiendo que el corazón se pueda distender, y por lo tanto, llenarse. 

En inspiración la sangre entrará por gradiente de presión de las venas cavas a la aurícula derecha, de ahí al ventrículo derecho. Como el corazón no se puede distender al llenarse debido al Taponamiento, la gran cantidad de sangre en el corazón derecho empuja al tabique interventricular para que pueda abarcar toda la sangre que llega en inspiración. Ese desplazamiento del tabique comprime el ventrículo derecho impidiendo que este se pueda distender debido al Taponamiento que ya he dicho, por lo que el volumen que puede lanzar hacia aorta se reduce, de ahí que haya menor presión de pulso durante la inspiración.

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Eso va siendo todo, he intentado explicarlo "con mis palabras" para que se entienda de forma aproximada, además he intentado poner un ejemplo de una patología asociada a cada pulso. Espero que sea de un mínimo de utilidad para alguien. Con esto quiero que se tenga en cuenta lo importante que es ver los tipos de pulsos que hay para hacer una orientación diagnóstica hacia una patología y otra y poder evitar así excesivas pruebas complementarias y hacer un Dx más precoz.

Diario de Anestesia 02

SEGUNDO DÍA. 02/05/14

Llegamos a la secretaría de Anestesia a las 9 de la mañana y allí nos distribuyeron. El pequeño grupo que éramos fuimos mandado a la U.R.P., con el Doctor Calderón.

U.R.P.

El Doctor Calderón nos explicó que en esa unidad se recibía a pacientes postquirúrgicos, pacientes pluripatológicos. Una especie de UCI para las personas sometidas a operaciones. El
objetivo principal en esa estancia es intubar, estabilizar a los pacientes, darle un suporte vital
básico para que se recuperen y posteriormente llevarlos a planta cuanto antes.

En el momento en el que llegamos solo había dos pacientes. El Doctor Calderón nos pidió que
explorásemos a una mujer mayor que había llegado hacía poco. Estaba intubada y tenía un mal
aspecto:

Paciente de 92 años, estaba Consciente, no podía hablar debido a la intubación. Tenía sonda nasogástrica. Tiene una bolsa para la diuresis. Drenaje intestinal debido a su operación. Sin edemas en miembros inferiores, refiere dolor a la palpación. PA: 122/63. 60 lpm. Sat O2: 96%. Auscultación Cardiaca: difícil debido al ruido de la ventilación.

Pese a su mal estado general, nos informaron que lo importante es que estaba estable y se estaba recuperando.

Consejo del doctor:

“Al fijaros en la diuresis que veais en la bolsa, recordad que más que establecer “oliguria” “anuria” etc… es mejor ver que se orinen 0,5 ml/Kg. Cada persona tendrá una diuresis propia

dependiendo de su peso.”

“También recordad que la coagulación debe de estar bien, en los límites de la normalidad”

Al ver su analítica vemos como los únicos datos alterados son la LDH y la Proteína C: ambos marcadores de destrucción celular. Lo cual se evidencia con el proceso quirúrgico que ha pasado la paciente. Las proteínas totales están disminuidas pero es poco significativo, sospechamos de una hemodilución.

Ventiladores mecánicos

En la U.R.P vimos uno de los ventiladores mecánicos que usaban para ventilar a los pacientes. El doctor nos
explicó su funcionamiento. La ventilación mecánica se puede dividir en dos tipos: controlada y asistida

- Controlada: El aparato hace toda la función por el paciente, este no tiene la capacidad para utilizar su musculatura, por lo que el aparato mete aire y sale de forma pasiva.
- Asistida: la máquina asiste la respiración del paciente. El paciente tiene cierto grado de control sobre la musculatura o bien la inicia y el aparato la continúa o bien la usa de forma continuada pero de forma insuficiente sin aparato.

La controlada a su vez se divide a su vez en:
- Controlada por Presión
- Controlada por Volumen (en quirófano sobre todo)
- Controlada por Flujo (Muy usada en niños)

=> Sobre la controlada por volumen: consiste en poner un volumen inspiratorio que le quiera dar al paciente y se le indica una frecuencia de 12-14 inspiracones por minutos.
El volumen va a generar una presión, de tal manera que si el pulmón es restrictivo, para el mismo volumen de aire en menos volumen pulmonar (ya que el pulmón no se va a distender) aumentará la presión por lo que tendremos que ventilar de otra manera. En este caso ponemos orden de meter presión y a raíz de dicha presión se estima el volumen idóneo para el paciente. Con este método podemos corregir los problemas ventilatorios adaptándonos a la restricción que tenga el paciente.

Punto en contra: si el pulmón es excesivamente restrictivo, se alcanza mucha presión en el pulmón y la máquina detecta que hay que meter poco aire para no alcanzar una presión muy alta, por lo que se hipoventila. Importancia extrema en individualizar la pauta para cada paciente según su patología.

Continúo hablando de los ventiladores mecánicos... resulta que hay muchas Modalidades de ventilación.

- El Doctor nos explicó una que denominó “Modalidad SMV” y la refirió como “Ventilación Sincrónica Intermitente”. Ponemos un número de Ventilaciones por minuto, si el paciente no la consigue alcanzar por sí mismo, la máquina termina el trabajo por él.

- Otra Modalidad era la de “Presión Asistida”, en la que la máquina detecta una presión generada por el paciente, y una vez alcanzada esa presión la máquina la continúa. Es decir, ponemos que el ventilador mecánico haga su función cuando se alcance una presión negativa ¿Qué quiere decir esto? Que el proceso ventilatorio va a comenzarlo el paciente (presión negativa para que empiece a entrar aire) pero va a ser continuado por la máquina.

HABITACIÓN DEL DESPERTAR

Después de ver pacientes, lo que se hace es revisar el planning diario, de la gente que va a venir y se van despertando para poder llevarlos a planta. Posteriormente fuimos a la Habitaciones del Despertar, 2 salas distribuidas en diferentes sitios, cada una puede tener 6 pacientes. En estas salas se traen a los pacientes inmediatamente salidos de un operatorio y que van a despertarse. Inicialmente no hay nadie, pero pronto van
llegando pacientes. Se les monitoriza absolutamente todo, FC, PA…

El Doctor Calderón nos informa de los primeros síntomas que refieren los pacientes al ir despertándose, son desorientación, dolor, vómitos… también es importante monitorizar la hemodinámica del paciente.

¿Cuándo se sacan a los pacientes de allí? Se tienen unos criterios para poder salir de los mismos, se incluyen en al imagen de la derecha. Además de la ausencia de dolor, que no viene en esos criterios.

Consejo del doctor:

“Muy importante a la hora de monitorizar a los pacientes y de intubarlo. Cuidado con los SARS, aquí son muy abundantes y pueden producir muchas infecciones multirresistentes”

HOSPITAL DE DÍA.

Posteriormente vamos al hospital de día. Los pacientes vienen aquí y se preparan para tratamientos pequeños, recambios de marcapasos, aspiraciones ováricas, cataratas… (Fue posiblemente el lugar más cercano de todos los sitios donde haya ido, los enfermeros y enfermeras era muy cercanos todos, muy majos ellos)

Todos los pacientes que iban a someterse a un procedimiento podían pasar por allí. Nos explicaron como la cirugía ambulatoria mayor en Cádiz era muy importante y que había dos lugar especializados, uno donde nos encontrábamos (Cádiz Capital) y otro en San Fernando.

ACUPUNTURA

Tras esto, hablamos un rato con una residente que estaba por allí sobre lo que habíamos visto. En la conversación referí un dolor de muelas que llevaba acosándome un par de días debido a la Muela del Juicio. La residente rápidamente llamó al Doctor Calderón para que me hiciese Acupuntura. Me sorprendió bastante su actitud y sobre todo que el doctor estuviera conforme con realizarla. Además, me gustó mucho que se tratase la Acupuntura en un servicio de Anestesia, no sé es ¿diferente? ¿alternativo?

Tras colocar la aguja en el sitio indicado (y sufrir una pequeña respuesta Vaso-Vagal por mi parte), el dolor de muelas desapareció, siempre había sido algo escéptico en cuanto a esto, pero vaya, el dolor se fue.


El día continuó con poco más nuevo que ver, a las 2 de la tarde dimos por finiquitada la jornada del día 2 de mayo.

Reflexión 3.0

Vuelvo a estar por aquí una vez más. Esta es la típica entrada de "Hey, estoy por aquí, sigo vivo". Los exámenes de Junio del tercer curso de Medicina han acabado y como es obvio, tendré más tiempo de estar por aquí. Sigo teniendo pendiente la colección de "Electrocardiografía" y "Diario de Anestesia" que los dejé colgados.

¿El motivo? Como es obvio, los exámenes. Si tuviese que describir este curso... seguramente no significaría nada para muchos y para otros significaría una palmadita en la espalda de comprensión. Pero lo más duro ha pasado, es lo que cuenta. Debería de dejar de pensar de una vez que el curso acaba en Junio Julio, pero la verdad es que mi objetivo es sacarlo todo lo antes posible para tener el máximo tiempo para mí mismo durante estos tres meses.

Según me han comentado "3º Medicina es el curso más horrible en cuanto a difícultad de temario, siendo superado por 5º en cuanto a agobios y falta de tiempo en general" (Aunque esto ya me suena). Así que, ahora en 4º se hará todo lo posible por seguir adelante sin confiarse lo más mínimo, claro está.

¿Qué más voy a contar que un estudiante de Medicina no sepa? Injusticia, falta de reconocimiento, falta de sueño, hipercortisolemia contínua, choques con otros compañeros, agotamiento mental... cosas que conocemos muy bien pero que son desconocidas para otras personas, cosas que nos hacen ser poco a poco "héroes en el silencio". Como siempre, una vez más, me alegra haber podido con esto y poder seguir con una sonrisa hacia adelante. Una sonrisa de alegría, por haber superado y demostrado a uno mismo que se pueden conseguir los logros más imposibles. Una sonrisa de nostalgia porque ya está la mitad de la carrera prácticamente hecha y por los recuerdos de todas esas horas en clase con los compañeros. Una sonrisa de tristeza por tener que soportar una carga que muchas personas no logran comprender que exista siquiera y por empezar a comprender cómo es el mundo en el que estamos entrando. Una sonrisa al fin y al cabo, una sonrisa para compartir con otras personas y poder ayudarlas.

Que el café esté con vosotros.