Simulacro 6 (Quejas, nuevos abordajes y Conguitos)

Fuente de energía, LDL y resistencia insulínica.

Novedades respecto a los simulacros. Siendo normalmente de 4 a 9 de la tarde, ahora nos han puesto unas "clases optativas" de resolución de desgloses. La clase fue dada por un R5 de Medicina Interna del Puerta del Mar. Iba con muchísimas expectativas, pues esperaba algo tipo "Corrección de examen de Macarrón", o al menos técnicas de examen y preguntas "RepeMIR" que suelen caer. No fue así, simplemente se hicieron las preguntas de los ultimos 3 MIRes. Todo sea dicho, el R5 hizo todo lo que tenía que hacer, iba de mandado y cumplió bien con su trabajo. Es decir: CTO ha tenido una idea grandiosa, pero está muy mal enfocada. Si bien, el estudio de desgloses lo veo como algo igual o incluso más importante que el estudio en sí de la teoría; el trabajo de mirar los desgloses creo que debe ser algo personal y revisar, bien en el propio desglose o bien en el manual, el por qué se ha acertado o no. No le veo mucho sentido simplemente a contestar preguntas sin tener mucha idea de el por qué o sin repasar. Por último: menos sentido de todo, el poner esta clase en Marzo cuando Infecciosas fue nuestra primera clase de primera vuelta, en Octubre de 2016.

Técnicamente teníamos la clase de Correción de Desgloses hasta las 15:30. Y a las 16:00 empezaríamos el simulacro... pero resulta que hay que estar en la clase 15 minutos antes, por lo que técnicamente teníamos 15 minutos para almorzar para enfrentarnos a un examen de 5 horas (digo técnicamente porque el Resi se apiadó de nosotros y nos dejó una hora para almorzar). Es aquí cuando quiero recalcar (ahora que me habéis dicho que muchos leéis estas cosas que escribo) que no sé la opinión que tenéis de los horarios que pone CTO o si en vuestras sedes son iguales. Pero es que no sé cómo tiene que carburar un cerebro para que pongan 30 minutos o menos para almorzar. O esas clases de 11 de la mañana a 16:30 de la tarde que no sabes cuándo almorzar o directamente no hacerlo. También esas clases de 8:00 a 19:00, cuando podrían empezar UNA HORA más tarde para que pudiéramos ser algo más humanos y rendir más. ¡O simplemente descansar! ¡Que 6º no es tan "relajado" como muchos me contaron precisamente! No vQuejasoy a mentir: me gusta ir a la academia, paso muy buenos ratos yendo a Cádiz en coche, charlando, humanizando y socializando con mis compañeros. Veo a muchos compañeros de otros hospitales que me gustaría ver a más a menudo pero desgraciadamente, las veo en ambiente de trabajo y no social. Es aquí cuando me viene a la cabeza lo de "La Medicina es una forma de vida". ¡Pero literalmente! ¡Nuestras necesidades sociales se cubren prácticamente en ambiente de trabajo! Me dejo ya de filosofías y procedo a comentar el Simulacro.

32 imágenes. Ha impactado el incremento de imágenes en este último MIR. Me gusta que nos preparen para ello. Muchas personas ven dificultad añadida en las preguntas vinculadas a imágenes y no sé por qué realmente. Para mi las imágenes ayudan o incluso no son necesarias debido a que me las tomo de una manera muy específica. Precisamente, después de 6 simulacros, clasifico este tipo de preguntas en 3:

• La imagen es necesaria para responder. Básicamente te preguntan ¿Qué se ve aquí?
• La imagen ayuda y complementa a la pregunta. No es del todo necesaria pero aporta algún dato que te ayuda a decantarte más por una respuesta u otra
• La imagen no es necesaria para responder. Te dan datos suficientes para abordarla.

Por este tipo de clasificación que hago, en lugar de perder unos valiosos segundos (que al final son minutos) volteando el cuadernillo de examen para arriba y para abajo. Lo que hago es intentar responder la pregunta sin ver la imagen. En caso de duda, recurro a ella. (Excepto en las que, como ya he dicho, te preguntan directamente lo que se ve). Muchas veces las imágenes LIAN y tienen una CALIDAD PÉSIMA (Súper fan de la gammagrafía de tiroides pixelada, never forget). Tienes un diagnóstico y un tratamiento ya para el caso clínico que te pone y ves la imagen y resulta que ves otra cosa que creías. No ves la resonancia, se te escapa un patrón intersticial de la radiografía, las lesiones dermatológicas son diferentes a las típicas de la enfermedad... y un largo etcétera. Todo esto refuerza a mantener mi opinión de mirar la imagen como último recurso.

He de decir que he desarrollado una nueva técnica. He empezado a abordar las imágenes desde el principio. Sigo con mi ritmo 30+20--> Descanso, pero ahora lo he modificado a: (30 normales y 2 vinculadas a imagen) + (20 normales y 2 vinculadas a imagen) --> Descanso. ¿El motivo? Por los simulacros anteriores, he dejado las imágenes siempre para el final (es lo que recomiendan), pero la saturación tras llevar 4 horas y 30 minutos de examen sin parar hace que no sepas ver tan bien esas preguntas. Es mejor terminar la pregunta 235 y ver que solo te quedan 15 preguntas vinculadas a imagen en lugar de 30. Lo hice en el simulacro 5 y lo he vuetlo a repetir, con un mejor abordaje de estas preguntas (que acierte por pura potra es ya otra cosa :D, pero al menos llego a ellas más cuerdo)

Otra cosa nueva que he añadido en este simulacro es obligarme a RODEAR, que no subrayar, palabras que sean determinantes. Es decir, cuando me presentan un caso clínico kilométrico, rodeo palabras como: ACUDE POR, TRATAMIENTO, ANTECEDENTES DE, RX TÓRAX, TAC. Para tener una visión más clara de la pregunta. Al final acabo subrayando como que todos los datos y me pierdo yo mismo en el texto. Es decir, ser más selectivo. También he empezado a subrayar solo los datos que me parezcan patológicos. Solía hacerlo, pero cuando se llevan 3 horas de examen dejas de ser selectivo y subrayas toda la hemoglobina que esté bien porque ole el paciente que no tiene anemia (y hasta te alegras por él).

¿Y el simulacro en sí? Lo vi bastante abordable. Más friendly-like que el anterior tal y como declaré. Pocas preguntas fuera de su sitio. Nuevamente ni idea de las preguntas de Cardiología ni de las Glomerulonefritis que son la regla de Nefrología. (Madre mía, entre 4 y 5 preguntas vi). Recordé mucho la clase de Digestivo y me encantó enfrentarme a las Enfermedades Inflamatorias Intestinales, Complicaciones de la Cirrosis y al Helicobacter Pylori con algo más de idea. La estructura del examen quizás excesivamente organizado por bloques y nada fuera de lugar. De vez en cuando viene bien algo así. Anima. Además, después de haber estado toda la mañana con la clase de corrección de desgloses viene hasta bien. Otra cosa que me he forzado más es a usar la técnica de examen. Abordar las preguntas de otra forma cuando no tengo ni idea de nada. Usar técnica de examen. Me ha hecho que tenga que estar más tiempo de examen. Normalmente termino el simulacro con 25-20 minutos de sobra. Esta vez ha sido el que más he estado con 4 horas y 57 minutos cronometrados. Viviendo al límite pero intentando aplicar las técnicas al máximo. Espero que todo vaya bien para la próxima.

Me acabo de dar cuenta que me ha quedado una entrada kilométrica. Enhorabuena si has llegado hasta aquí.

Cirugía General. Primera Vuelta.

Nunca he sido fan de la Cirugía, para qué mentir.. No iba muy animado a esta clase. Solo recé porque tocase un buen profesor que hiciese más ameno. Me venían flashbacks de guerra de la carrera donde la asignatura de cirugía estaba dada por un señor enchufado que decía que la primera prueba diagnóstica ante una patología de la vía biliar era un TAC, que había que saberse paso por paso cada proceso quirúrgico y cosas por el estilo; un señor que no te dejaba acudir a revisión de examen para aprender de tus errores si estabas aprobado: "¿Qué haces tu aquí si no has suspendido? Fuera" (Palabras literales). Pero en fin, a lo que iba. Las infinitas pruebas me echaban para atrás, sus indicaciones y contraindicaciones... pero estaba dispuesto a darle una oportunidad a todo esto.

Nos sorprendió una profesora joven, residente de cirugía general. Muy enérgica y con ganas de dar clase y hacerlo ameno (¡¡Bien!!). Más que ver específicamente cada una de las patologías y sus tratamientos quirúrgicos se nos dio una serie de pautas para cuándo hacer cirugía urgente o no, eso se podía aplicar a todas las enfermedades: dejar estomas de protección, evitar y sospechar reservoritis...etc. Otra cosa que me gustó de la clase fue que, al proyectar preguntas de MIRes anteriores, los conceptos preguntados no eran de por si "quirúrgicos" del todo, es decir, no se preguntaban tanto por las técnicas en si sino por las patologías, es decir, las veía con un puntito más "médico que quirúrgico".

El tema estrella fue Estómago: cuándo operar una úlcera gástrica y el manejo de sus complicaciones. Patología tumoral y el tratamiento escalonado según el TNM. Se nos hizo especial incapié en el manejo del Linfoma no Hodgkin y su posible remisión en caso de dar antibioterapia. También especial importancia del tumor GIST, que se ha llevado un gran número de preguntas en los últimos años. Se nos advirtió tener cuidado con las complicaciones que pueden aparecer en una cirugía gástrica, si bien lo dimos solo por encima.

El otro punto clave de la clase fue el cáncer de colon y recto. Desde sus factores de riesgo y sospecha clínica (esta parte quizás más de Digestivo en mi opinión), hasta su tratamiento. Se nos dio un bonito esquema del tratamiento siguiendo la regla de "El bueno (T1), el feo (T2) y el malo (T3/4)" que me gustó bastante y simplificaba las cosas. Por su lado, el cáncer de recto venía dado en función, no solo de su TNM sino de la altura relativa que tuviese respecto al margen anal. Confieso que no lo entendí mucho, pero para eso estaba segunda vuelta (¡o eso esperaba...!).

La clase no dio para mucho más, eran algo menos de 4 horas. Los últimos momentos se dedicaron a procesos de "urgencias", manejo inicial del politraumatizado siguiendo el ABCDE, patología de abdomen, pared torácica y demás y las cosas que debíamos sospechar. No obstante, todo fue dado muy someramente.

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En definitiva, salí con buenas vibraciones, si bien no se vio todo (tuve la sensación que se dejaban sin ver muchos temas), sentí que lo más importante y las bases estaban ya construidas, a partir de ahí habría que ir siguiendo adelante. 

Digestivo. Primera vuelta.

Enzimas en acción. D-Xilosa anormal si hay diarrea.

Tuvimos, a mi parecer, la mejor clase que hemos tenido durante lo que llevamos de curso y creoo que va a ser difícil de superar. ¿Los ánimos iniciales? Los que te esperas al tener que levantarte un sábado a las 5:45 am a lo que le sumamos una tromba de agua que azotaba toda la provincia. Destacar el momento de Aquaplaning en la carretera y cómo nos íbamos matando y cómo, al llegar a Cádiz se rompieron 3 de nuestros 5 paraguas. Llegamos empapados a clase, a las 8 de la mañana y comenzamos lo que sería un día de lluvia con 11 horas de clase por delante.

Nos recibió la Dra. Merino, especialista del Servicio de Digestivo del Hospital Gregorio Marañón. Tras presentarse de forma afable, comenzamos la clase. Puso una única diapositiva inicialmente con su nombre y su cuenta de Twitter. Rápidamente ojeé la red social para buscarla y, para mi impresión, ya la seguía. ¡Hacía preguntas MIR para que participásemos y repasasásemos por internet! El mundo es un pañuelo sin duda.

Durante la primera vuelta no se abarcaría todo el temario, sino que se verían las cosas más importantes de esófago, estómago, intestino delgado e hígado, dejando páncreas, colon, recto y otros temas para la segunda vuelta. En mi opinión una organización más que acertada, Digestivo está en el top 3 MIR junto con Cardiología y Estadística. Preferible dividir el temario en dos e ir digiriendo (:D) poco a poco los conceptos. Toda la clase fue muy amena, con gran cantidad de información esquematizada y perfectamente explicada con las dosis perfectas de humor.

• Esófago: se comenzó con las disfagias, con un esquema-resumen pluscuamperfecto de los tipos existentes, con sus causas y datos típicos, haciendo siempre alusión a lo más preguntado y las frecuencias que tanto gustan preguntar. Se habló de Esclerodermia (¡¡afectación de tercio distal!!), la Acalasia y el Espasmo Esofágico Difuso. Cómo diferenciarlos, tratarlos así como una orientación “MIR-like” para saber abordarlos. (Nunca antes me había quedado tan claro). No todo es trastorno en la función esofágica, así que también se vio la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico y sus complicaciones, donde el Barret se lleva la medalla de oro. Tras una pincelada a diferentes formas de Esofagitis, esta parte de la clase acabó. Se hizo especial mención al cáncer de esófago, el mal pronóstico que tiene y cómo empezar a sospecharlo solo por la patología que puede provocarlo
• Estómago: empecé con un “por favor”, que entienda de una vez el manejo del H. pylori y acabé encontrándole sentido al universo y todo. Perfectamente explicado y resumido, a quién dar tratamiento erradicador, los criterios diagnósticos y el algoritmo terapéutico. Se enlazó con las Úlceras Gástricas con las que guarda relación y fíjate por dónde, finalmente le vi sentido también a la clasificación de Forrest de las mismas y cómo es esta la que condiciona el manejo terapéutico de las mismas.Finalmente se vio la Gastritis A y B, con una serie de mnemotecnias. Algo que pensé que sería increíblemente difícil por ser de los temas más preguntados en el MIR se vieron resumidos y esquematizados a la perfección, otro 10 para esta parte.
• Intestino delgado-grueso: comenzamos con las Diarreas, nada más volver del descanso del almuerzo (Tasty). Un poco orientación y diferenciar las causas funcionales de las orgánicas. La clave fue hilarlo con la Celiaquía, tema repetido con Pediatría pero que, a mi parecer, es mucho más simple. No hay que hacer infnitas pruebas cuantitativas con los anticuerpos sino que en el momento que den elevados y no tengamos de base un déficit de IgA, biopsiamos directamente, dejando el estudio de los HLA DQ2/8 para casos dudosos. Biopsia sugerente + títulos de anticuerpos elevados + buena respuesta serológica a la dieta sin gluten = diagnóstico (¿Por qué los niños no serán así de sencillos?). Se puso la alfombra roja para presentar a las famosas Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Crohn y Colitis Ulcerosa, las diferencias histológicas y manifestaciones extradigestivas típicas de cada una. A señalar, sobre todo, el esquema de tratamiento y el papel fundamental de los 5-ASA en la prevención del cáncer que pueden inducir estas entidades. Simplemente sublime esta parte, me quito el sombrero.
• Hígado: se empezó con las Hepatitis Virales: A, E, B, D y C. Se vieron rápidamente la A y la E y sentí una punzada de nostalgia al dar la B, pues mi TFG trata de ella y me sabía casi todo. Aún así, sublime la interpretación de la serología y presencia de antígenos: la típica tabla donde dices: ¿qué memoria es esta? Pues nada, todo explicado y razonado perfectamente. Se dieron las nuevas pautas de tratamiento para la Hepatitis C con mucho ojo de ser susceptible de ser preguntado debido a la novedad del mismo. El bloque hepático concluyó con la Cirrosis y sus Complicaciones, sobre todo la Hipertensión Portal: manejo y manifestaciones.

En definitiva: una clase magistral. Pese a que fue una clase de 8 de la mañana a 7 de la tarde, se hizo muy ameno. Bien explicado y además, de una asignatura con peso para el MIR. La próxima va a ser su contraparte quirúrgica (ugh): Cirugía General, espero que se complementen bien. Solo añadir el feedback tan bueno que tuvo la Dra. Merino gracias a la red social y como, al parecer, ella también disfrutó de Cádiz: al final del día, nos recibió un cielo prácticamente despejado.