Verano en Interna. R2.

El verano de 2019 vino. E inevitablemente pasé de R1 a R2. Recuerdo con gran alegría mi última guardia de Urgencias (aquí las hacemos solo durante R1) y también con gran ansiedad por pasar a tener 5 guardias de Área Médica en lugar de 2 donde iba a estar solo con mi mejor amigo: el busca.

En verano, los residentes de mi hospital volvemos al servicio nuevamente, no hay rotaciones externas. Se aprovecha para cubrir a los que se van de vacaciones refrescar la memoria y llevar nuevamente nuestros propios pacientes. Está escrito en las competencias del residente aún así, no es que tiren de nosotros sin avisarnos. Pues bueno, en verano ya, de pronto R1 a R2, a llevar pacientes solo ¡Quién lo diría! Tenía un adjunto de referencia siempre al que podía acudir como "botón del pánico". No voy a mentir, me gusta la sensación de "ir solo", es cuando más se aprende, cuando más dudas, cuando más se ha de estudiar, cuando más se ha de organizar uno. Pero claro, me empecé a enfrentar a cosas que... ni idea, aunque mirase en los libros. Siempre había un R mayor o un adjunto al que preguntar, claro. Al trabajo clásico de pasar planta --> evolutivos de R1 se le suma el organizar y redactar los informes de alta.

En definitiva, aprendía llegar a las 7:50 al hospital para a las 8:00 estar ya revisando los pacientes, incidencias y estar listo a las 8:30 para ir a la sesión clínica que tenemos en Interna. Café rápido y a las 9:15 como tarde a empezar a pasar planta. Comencé con 4 pacientes solo... luego fueron apretando las tuercas con cada vez más pacientes, llegando a tener a final de verano en torno a 6 o 7 pacientes. Aprendí a ir concretando y resumir como fui pudiendo, a día de hoy sigo tardando. Siempre seré enemigo de los copia-y-pega pero me he vuelto un aficionado a los copia-comprueba y modifica-y-pega.

Me enfrenté a patología variada, del tipo Interna, predominando pacientes Geriátricos con demencia pero también otros complejos donde se mezclaban Insuficiencia Renal, Insuficiencia Cardiaca y EPOC. Tenía mucho que estudiar y no podía: guardias, sesiones clínicas, cansancio generalizado... pese a eso me decían "no se te ocurra estudiar un fin de semana". Me preguntaba cúando estudiaba la gente si no, ya que la vida no da.

Roté con un total de 3 adjuntos, el último de los cuales fue mi tutora, que lleva la monográfica de Enf. Autoinmunitarias y Sistémicas del hospital, por lo que aprendí muchísimo, me sentía muy cómodo y no tenía ningún reparo en preguntar. Además, ella programaba ingresos para sus pacientes de consulta y vi enfermedades raritas de las que me molan.

En definitiva, el verano fue duro, pues muchas personas del servicio marchan y tenemos que cubrir, se reincorporan y se "heredan" pacientes que llevan ya un tiempo ingresados, pero para ti son nuevos, por lo que se postponen altas y se acumulan ingresos. Pese a ello, este tipo de rotaciones hacen que otras en las que sigo al adjunto sean "aburridas". Aunque he de confesar que, en ocasiones, se agradece una rotación "light".

Seguimos aprendiendo.

Rotación por Medicina Interna

Bueno, llevo ya 11 meses en el mundillo laboral sanitario. Desde que llegué en mayo de 2018 he estado siempre en mi servicio, Medicina Interna. Me parece genial el poder permanecer tantísimo tiempo en mi servicio: 

• Conozco a los que lo componen, tanto médicos como personal de enfermería, auxiliares...hay CoRs que van a su servicio muy tarde y empiezan más tardíamente su estancia en el mismo
• Cómo se distribuye, cómo es el trabajo típico que esperemos que me espere en un futuro
• Sobre todo, aprender, aprender muchísimo tal y como esperaba de Medicina Interna.

Tengo la suerte de estar en un servicio, si bien sobre cargado, increíblemente bueno en cuanto a los profesionales que lo forman. Tanto adjuntos como residentes. Desde el momento 1 me sentí dentro del equipo y la sensación de "pertenecer aquí" entró muy pronto.

Medicina Interna es un servicio que, en mi hospital,  tiene bastante peso al ser un hospital mediano. Tenemos bastantes camas (La mayoría del tiempo más del 100% de ocupación con múltiples pacientes ectópicos en otros servicios) y eso implica bastante trabajo. El inicio fue frustrante (primer mes, sobre todo), andaba adaptándome a tantísimo cambio en mi vida y al frenético ritmo que se lleva en este servicio por la sobrecarga de trabajo. La frustración se favoreció por el hecho de llevar tantísimos años estudiando y darme cuenta que realmente no sabía (sé) nada. La disonancia medicina teórica VS medicina real es muy grande: si bien hay relación, no es lo que se han obsesionado en enseñarme en tantos años (infecciones sin fiebre, algoritmos diagnósticos/terapéuticos fijos en la teoría y variables en la realidad...). En los libros es todo ideal y bonito, sin embargo los pacientes reales no siempre vienen como te pone un manual. Aún así, fui aprendiendo cositas poco a poco, he dedicado casi todas las tardes a saber manejar de forma básica muchas patologías comunes, así como urgencias típicas. Poco a poco me he ido haciendo a la idea y, aunque actualmente me siga entrando el pánico y frustración... lo disimulo mejor digo yo.

De R1, creo que los puntos fundamentales a ir dominando son:

• Hacer una buena historia clínica: y no me refiero por escrito. 
• He aprendido que una historia larga NO es mejor que una corta por mucho que escribas datos. La historia la va a leer otra persona en un futuro y es mejor que se RESUMAN los problemas principales. He visto historias que vienen arrastrando antecedentes (algunos que aparecen mágicamente sin diagnósitco alguno) desde hace eones y se lleva a cabo el "Copy-Pasting", con antecedentes incluso repetidos. Creo que se debe ser eficiente y práctico: evitar escribir un parrafo sobre una valvuloplastia que tuvo el 13 de Junio que se ralizó con la técnica de Fulanito. (Cardiopatía valvular: recambio con bioprótesis, normofuncionante en la actualidad, por ejemplo como resumen)
• Toda historia debe adaptarse a cada paciente: no se debe hacer una historia tan exaustiva en un paciente de 95 años, con demencia y episodios broncoaspirativos de repetición que viene por su enésima broncoaspiración. Esto también orientándolo al aspecto REAL de la práctica: falta de tiempo, necesidad de tratamiento o diagnóstico intensivo... Fulanito y demás...
• Saber interpretar pruebas complementarias: al principio pegaba TODA la analítica. Ahora explico lo que encuentro, evito poner parámetros que no sirvan o resumir (Por ejemplo en lugar de poner todas las enzimas hepáticas con números, resumo y ayudo poniendo: "perfil hepático normal, similar (o no) al previo")

• Hacer una buena exploración física: aunque te lleve tiempo. Pero creo que automatizar una buena exploración hace que la tengas de rutina y no cambies nunca tu forma de actuar. Aunque el motivo de ingreso sea una neumonía: abdomen al completo, miembros al completo, TODO al completo, porque cuando quieras buscar algo, vas a saber cómo encontrarlo porque lo tienes automatizado. Un fallo en el que suelo caer es que tiendo a tratar a exploraciones complementarias y no a los pacientes en sí. Hay que ver siempre al paciente, explorarlo, conocerlo, preguntar... he de aprender mucho de esto aún.

• Coger lo que he denominado "ojito de Internista", esto es... cuestionarse el por qué de todo e hilar. A día de hoy me cuesta muchísimo y creo que va a llevar bastante tiempo conseguir manejarlo bien. Creo que este es el arte de ser Internista. Me han dicho muchísimas veces "Dani, eres internista, no puedes ingresar a un paciente con neumonía, ver que tiene anemia y no cuestionarte el por qué de esa anemia...¡aunque no sea el motivo del ingreso! ¡Se ve el paciente al completo! ¡En tiempo y espacio!" Y he de confesar que me frustra muchísimo porque me sigue costando y no termino de conseguir manejarlo.
• ¿Qué ocurre?
• ¿Por qué?
• ¿Desde cuándo?
• ¿Qué consecuencias ha traído?
• ¿Ha variado?
• ¿Qué puedo hacer más allá del proceso agudo?

Son el pack de preguntas que creo que debo tener siempre en la cabeza. No solo con la enfermedad sino con TODO lo que rodea al paciente: dolencias, fármacos, pruebas que ha realizado, ingresos que ha tenido, situación basal y sus cambios... todo con el fin de hilar las cosas y ver al paciente como un todo y no en un momento en concreto.

Se evitan que los pacientes vayan acumulando problemas y acaben siendo derivados a otra especialidad cuando se podría haber visto antes, evitar poner parches de cosas que ya padecen y que son potencialmente arreglables. Es súper bonito decir todo esto, pero la realidad es dura y difícil, confío en ir consiguiendo este poder y arte a la hora de ejercer... cuando veo algunos adjuntos llevar a cabo todo esto, de verdad que me enamoro aún más de la medicina.

• Estudiar, estudiar y estudiar más: va de la mano del punto anterior, es algo clave. No sirve de nada tener ojito si no sabes. "No se diagnostica lo que no se conoce" ¡Y menuda razón! Creo que hay que hacer un enfoque práctico del estudio también. Conocer la patología básica y más frecuente, saber manejarla también de forma básica, pero no profundizar en exceso: estoy empezando. Uso las guardias para ir apuntando "cosas que he visto y he de repasar". Hacer un chuletario es muy útil, sobre todo para las guardias y las situaciones de urgencias, te da tranquilidad y además te sirve para estudiar: en algunas ocasiones el haberlo escrito hace que ya se te quede, otras veces se te queda de tantas veces que lo miras.

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Creo que todo esto resume un poco lo que he sacado en limpio del tiempo rotando por Medicina Interna. Me faltarán muchas cosas pero bueno. Creo que he aprendido bastante y aún así tengo la sensación de saber menos que cuando comencé. Me abruma lo amplio que es el mundo de la medicina, pero bueno, creo que acabo de empezar y falta muchísimo por ver y descubrir. Habrá momentos muy malos, pero por ahora las ganas siguen estando por ahí aunque las guardias y el sistema hospitalario en sí las drenen continuament, esperemos que la cosa siga así.

Sobre infecciones, interna y la realidad.

Vengo a hablar de la segunda rotación en las prácticas por el Hospital de Jerez. Patología Infecciosa. Por allí, la rotación es un poco caótica debido, a la gran densidad de alumnos que somos. Desde un inicio te asignan a un tutor y estás con él las dos semanas. ¿La pega? Te puede tocar uno de Infeccioso, de Medicina Interna o de Reumatología, por lo que hay probabilidades de no ver precisamente lo que te quiere contar la asignatura: infeccioso o reumatología. Por otro lado, el tener un tutor para uno solo implica que no estaría con Conchita para que ella rellenase las preguntas que a mí me faltasen por formular.

A mi me tocó con la Dra. Jiménez (¡¡¡¡Pepa!!!!) en Medicina Interna, que demostró con creces ser una buena tutora invitándome a bombones explicándome de todo. Al principio estaba descolocado: la mayoría de los pacientes que vi el primer día seguían el mismo patrón:

"Ancianos con múltiples síndromes equilibrados milagrosamente y que por una causa mínima X todo se descompensa y hay que ver cual es o son los posibles causantes de la pérdida de ese delicado equilibrio"

Y con ello, me vi bombardeado y obligado a pensar en toda la Cardiología, Neumología, Neurología, Nefrología y todas las -logías dadas y que aún me faltan por ver. Si soy sincero, más allá de la frustración de que la realidad llame a tu puerta y te diga: "Hey chaval, no sabes nada.", le encontré el gustillo a la situación. Por todas las posibilidades que podrían ser y como se iban descartando o encajando piezas en función de la anamnesis, clínica del paciente o de resultados de las pruebas complementarias.

Pero ¿Y la Patología Infecciosa? Personalmente comenté a mi tutora que hiciese más hincapié en comentarme cosas de cualquier patología infecciosa que vimos (Inmediatamente me empezó a preguntar características de neumonías atípicas, criterios mayores de fiebre reumática...) y de camino, recordaba e iba a prendiendo cosas nuevas. (Si quieres aprender, vas a hacerlo). 

¿Y el día a día? Nada más llegar, la tutora me daba la lista de los nuevos ingresos y me decía que fuese a leer sus historias, verlos y rehacer yo la historia y la exploración todo por mi cuenta. De los nuevos ingresos es de lo que más he aprendido sin duda, y no de datos teóricos, sino del trato con los pacientes y de aprender a abrirme y tener más confianza en mí mismo (Vaya, me cuesta muchísimo, me trabo y no tengo idea de nada)... en general de ser consciente de que aún me queda muchísimo camino por delante.

Tras los nuevos ingresos veíamos a los que seguían por allí de días anteriores, se les hacía revisiones, cómo iban evolucionando y se veían resultados de pruebas.

¿Y consultas? También, los martes eran las consultas tras ver a los nuevos ingresos. No sabía que había consulta en Medicina Interna, pero los pacientes que iban allí eran "un compendio de Medicina Interna" según la Dra. Jiménez. Casos tan particulares como una Arteritis de Takayasu o un Síndrome de Felty son el pan del día por las consultas del servicio.

Para finalizar, tras estar en el servicio me doy cuenta de que es increíble lo poco que sé, y el poco uso que le doy a la teoría ya dada con anterioridad. Cómo se olvida todo y cómo está todo hilado realmente. Igualmente, lo mal que se me da el conectar con los pacientes y esa inseguridad y timidez que siento a partes iguales. ¿Todo es cuestión de ponerse a trabajar y hacer un trabajo rutinario? Es posible, pero no estoy de acuerdo en caer en la rutina y hacer las cosas en base a ella. Pero de eso ya hablaré en otro momento.

Si tuviese que resumir mi experiencia en el servicio con una frase debería de ser:

"Ser malo en algo y darse cuenta de ello es el primer paso para ser el mejor"