Síndromes Coronarios para Dummies

¿Cansado de los pacientes del tipo "Dohtó, me duele er pesho"? ¿Cansado de no saber por qué es? (evitaré el "cansado de no saber qué hacer") Aquí dejo un resumen de los

SÍNDROMES CORONARIOS.

1.- ISQUEMIA SILENTE
Será cuando hay isquemia miocárdica pero solo la podemos poner de manifiesta con pruebas complementarias.

Causa: generalmente va a ser una placa de ateroma que ha ido progresando y ha hecho que dicha progresión acomode al corazón con un proceso de preacondicionamiento (es decir, se va "acostumbrando" a que le llegue menos sangre)

Consecuencias: no existirá dolor alguno, ya que el corazón está condicionado para que le llegue menos cantidad de sangre.

2.- ANGINA DE PECHO ESTABLE
Es una insuficiencia coronaria crónica reversible (importante esto) que se repite siempre con el mismo patrón en un periodo de 6-8 semanas.

Causa: tenemos aquí dos causas:
- Angina de esfuerzo: tenemos una obstrucción fija (ateroesclerosis generalmente). Por ejemplo en el ejercicio o en una comida pesada, se requiere mayor Gasto Cardiaco y forzamos el corazón. La arteria coronaria con la placa de ateroma será incapaz de otorgar la sangre necesaria a la demanda requerida
-Angina variable o de Prinzmetal: no hay obstrucción fija, se produce un vasoespasmo reversible que ocluye momentáneamente la arteria.

Consecuencias: a parte del dolor típico (dolor quemante, opresivo e irradiado) tenemos que en la de esfuerzo se produce en dicha situación y se alivia con reposo y con vasodilatadores. En el caso de la angina de Prinzmetal, se produce dolor en reposo (recordar que era un espasmo espontáneo y que yo sepa no es algo producido por algo).

(((En el ECG vemos como en la angina de esfuerzo se produce una disminución del segmento ST y en la de Prinzmetal un aumento del mismo. Aunque esto ya es un poco de memorieta)))

3.- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Se produce un cese de la circulación coronaria en cierto punto de su recorrido, el tejido se queda sin oxígeno y por lo tanto se necrosa. ¿Qué parte del tejido se necrosa? Todo el ventrículo si la reperfusión vuelve después de 2 horas o más (Infarto Transmural) o solo el tejido subendocárdico si la reperfusión se hace de forma tan temprana, antes de 2 horas (es decir, la anoxia afecta menos) (Infarto no Transmural)

Causa: a ver, se necesita ocluir completamente... y siempre tenemos una aterosclerosis de por medio ¿qué le añadimos para que se quede todo ocluido? Una formación de un trombo. Perfecto. Con esto ocluimos toda la arteria y producimos el infarto con la posterior necrosis.

Consecuencias: ya hemos matado parte del corazón. (Oh Dios, el placer con el que escribo esto me resulta extraño). Tejido necrosado. Todo esto se acompañará de:
-Dolor: típico dolor de isquemia coronaria, muy pronunciado, con sensación de ahogo y muerte inminente que se irradia. El dolor dura más de 30 minutos y no se calma ni con vasodilatadores ni con reposo (lógico, está todo ocluido)
-Alteración Hemodinámica: la necrosis trae consigo una respuesta inflamatoria y con ella todas sus células mediadoras, interleuquinas y demás.
-Alteración Bioquímica: la necrosis trae consigo la liberación de enzimas características de los miocitos del corazón (CPK, CPK-Mb, GOT, LDH y Troponinas)
-ECG: Onda Q ancha y profunda (no la habrá en los no Transmurales), ST alargado y onda T invertida

4.- ANGINA DE PECHO INESTABLE
Se produce una insuficiencia coronaria transitoria pero de evolución complicada e imprevisible. Hay isquemia pero sin llegar a necrosis.

Causa: es un síndrome agudo, por lo que la causa será similar al IAM. Tenemos nueva placa de ateroma con nuevo trombo PERO ahora solo se ocluye durante poco tiempo (20 min.) sin llegar a la necrosis.

Consecuencias: dolor típico, irradiado y demás. Se diferencia de la estable en que ocurre en reposo y es de inicio reciente (No confundáis con la angina de pecho estable de Prinzmetal, que el espasmo lo que hace es ocluir un poco, pero no en su totalidad)

5.- MUERTE SÚBITA
La oclusión continua produce una fibrilación ventricular desencadenada por el estrés y las alteraciones bioquímicas e iónicas en el medio. Esta fibrilación es la causa de la muerte.

Nuevamente me ha quedado una entrada kilométrica, pero qué se le va a hacer. Esta vez no iba con intenciones de hacer nada clínico, era para hacerme un esquema para el examen que tengo en pocos días (Ya que en el ppt que tenemos lo explican de la forma más horrible posible a base de Paint y poco más). Espero que sea útil no obstante a cualquiera que lo lea y que no dude en corregirme en lo que esté equivocado.

Historia clínica

Curiosa la de veces que me han dicho tantísimas veces cómo hacer una historia clínica, y cómo cada una de ellas difería en algo de la anterior. La última que dieron me pareció la más sólida y fue la del tutor que me tocó en el Servicio de Digestivo en el Puertas del Mar mientras el mirlo y yo discutíamos mentalmente sobre los cuadrantes e interrelaciones entre un médico y su paciente. De hecho, fue el único tutor que se molestó en explicarnos cada punto lenta y detalladamente. Por eso creo conveniente hacer un PAUSE en los casos clínicos y centrarnos en la historia clínica aunque sea un poco. Iré poniendo los datos que me dieron (y por tanto los que uso).

Leyenda: 

Negrita para los puntos principales

Cursiva para lo que me dijeron directamente sobre el punto

Pequeña para mis opiniones personales.

1.- Motivo de consulta: debe ser algo escueto, nos dice por qué viene. No hay que desarrollarlo mucho. A ver, que yo sepa directamente es eso, el MOTIVO. Siempre me han dicho que debe de ser las primeras impresiones y chorradas así, pero el apartado se define por sí mismo...

2.- Antecedentes personales: Lo desarrollaremos en varios puntos:
- Alergias: lo principal, para saber el tratamiento.
- Enfermedades típicas: A.K.A. factores de riesgo cardiocirculatorio HTA, Diabetes y Dislipemias.
- Hábitos tóxicos: en este orden: Tabaco, Alcohol, Drogas y Productos de Parafarmacia (Tiene lógica de frecuencia, vaya.)

Y aquí desarrollaré otro punto para el alcohol. Os presento la UBE

(Unidad Bebida Estándar)

Donde 1 UBE = 10gr alcohol de cerveza o 20gr de alcohol de copa (cubataaawajsjha)

Cálculo ==> 0,8·Cantidad alcohol · Grado de Alcohol

Resultado ==> Si es >50gr/día, es un hábito tóxico con posibilidad de hepatopatía crónica

- Enfermedades clínicas no graves. Resfriados, pequeña infección no importante.

- Cirugías y operaciones.

- Epidemiología: con esto me refiero a si ha estado en a algún lugar endémico, si tene vectores animales en casa posible transmisores de enfermedades...

- Tratamiento: tanto lo que toma como la dosis. Es lógico pensar que algunos fármacos pueden inducir la enfermedad o que será mejor modificarlos en función de la enfermedad.

3.- Anamnesis o enfermedad actual: nos centramos ahora en los síntomas que tenga. Anda mira, aquí es donde hay que marcarse el 3xPregunta Hipocrática 

¿QUÉ LE OCURRE? ¿DESDE CUÁNDO? ¿A QUÉ LO ATRIBUYE?

 Mierda, ya me está quedando otra entrada kilométrica

4.- Exploración física. La hacemos por aparatos, centrándonos un poco más en la zona donde está atribuido el dolor, sensación de malestar etc.

- Incluiremos aquí la inspeción, auscultación, percusión y palpación. Importante en este punto poner lo que siempre me gusta poner, cosas en plan: paciente colaborador, consciente, estado, hidratación, temperatura...

La exploración que se haga tendrá una calidad directamente proporcional a lo que sepamos explorar y al nivel de consciencia que tengamos de lo que estamos haciendo.

5.- Pruebas complementarias: Puede haberlas o no. A ver yo esto me lo salto directamente... quiero que alguien me ilustre de alguna prueba complementaria mientras se está explorando... bueno quizás se me ocurre ¿Grupo sanguíneo? ¿O quizás una glucemia rápida con algún aparato para medirla?

6.- Juicio Clínico: esto será la idea inicial (¿¡Inicial!?) de lo que se puede sospechar de lo que pueda tener el paciente. En función de esto haré unas pruebas complementarias u otras.

Pues eso es más o menos. Cada uno la hace a su forma claro está. Pero quería compartir mi manera de hacerla por si alguien puede aportarme algo más o corregir fallos que tenga y sus motivos. Igualmente supongo que esto con el tiempo se sacará y demás.

Trombosis Venosa Profunda.

Es algo bastante común... en consulta me llegaron varios pacientes, la mayoría mujeres mayores. Me centraré en uno en concreto que tomé nota.

Paciente de avanzada edad que refiere dolor en gemelo izquierdo sin relación a traumatismo, sin fiebre ni otro síntoma.
Exploración:
a) Inspección: Paciente un poco obesa, consciente, colaboradora, pierna normocoloreada, eupnea en reposo.
b) Palpación: pulsos conservados, gemelo empastizado, se palpa un cordón varicoso.

Además, la paciente traía un informe de una ECODOPPLER que se había hecho por recomendación de mi tutor. (Tsk... mi tutor lo sabía todo desde hacía días, no me gusta cuando ya se sabe qué es).

Informe ECODOPPLER: Trombosis de sistema venoso profundo del M.I. Izquiero de la femoropoplítea y parte de los troncos distales tibioperoneos. (Os recuerdo un poquito cómo va la cosa con la imagen de la derecha)

El tratamiento que mandó fue anticoagulante inicialmente y posterior SINTRON, aunque esto no me interesa mucho ahora mismo.

¿Por qué este trombo? ¿Por qué TODOS los trombos? A ver, un trombo es un coágulo dentro de la propia arteria-vena (vena en este caso). Normalmente el endotelio está perfecto y hay equilibrio entre factores coagulantes y anticoagulantes, pero si se alteran, se produce esta coagulación. El hecho de que la paciente sea obesa indica que no se debe de mover mucho, por lo que se enlentece la circulación y esto favorece la formación del trombo. O puede que también se mueva pero por ejemplo tiene diabetes y el exceso de glucosa daña el endotelio favoreciendo la coagulación (blabla fisipatología de la diabetes blablabla). 

¿A qué puede conllevar la trombosis? Lo peligroso de esto es que disminuye el retorno venoso al corazón, quedándose la sangre acumulada en el miembro inferior produciendo cianosis por el consumo excesivo de oxígeno de los tejidos (cianosis = Hb reducida > 5mg/dl) o puede por ejemplo producir edemas por un aumento de la presión hidrostática. (Desde entonces tengo la manía de ver los pies y pernas de personas obesas sin necesidad de que sea un fetiche) Lo realmente peligroso que puede ocurrir es que del trombo salga un émbolo y haga un divertido viaje por la cava inferior hasta el corazón derecho y ser enviado a los pulmones donde puede producir un precioso embolismo pulmonar.

¿Y su relación con las varices? Curioso, generalmente las varices se dan por fallo del retorno venoso, así que aquí se podrían producir. Las colaterales se llenan de sangre para compensar la obstrucción y que la sangre pueda llegar al corazón. No obstante es interesante que las varices no siempre indican trombosis venosa profunda, pensad en qué pasaría si las válvulas de las mismas se echan a perder... usad la imaginación y sed felices.

Caso de 2ª mano

Hoy mismo he salido a dar una vuelta en solitario de las mías, anduve bastante por toda la ciudad y cuando decidí volver a mi casa, me pasé antes por una tienda de segunda mano a curiosear algunas cosas que jamás podría comprar si quiera. La cosa es que al pasar vi que había un señor mayor tirando en el suelo y una ambulancia cerca. Sentí curiosidad (aunque lo más lógico fuera "no es asunto mío"), así que entré a curiosear qué había pasado.

Mientras disimulaba viendo artículos de segunda mano echaba vistas. Los profesionales sanitarios le habían tumbado en el suelo, le habían puesto un gotero con suero fisiológico y unos electrodos para controlar el corazón. El hombre rondaría los 60 años, cuando llegué estaba consciente. Tenía clara obesidad y estaba bastante pálido y sudoroso. Ojeando el electrocardiograma monitorizado que se habían montado en nada, vi como las pulsaciones rondaban en menos de 70. No conseguí ver el electro en sí no obstante. También me percaté que este señor tenía los pies un poco hinchados, pensé en un posible edema; lo cual fue apoyado con el hecho de que llevaba una media especial para favorecer el retorno venoso al corazón. Cuando se fue recuperando dijo que tenía frío y todos se percataron de que tenía la camiseta empapada en un sudor muy frío.

Conforme iba viendo esto, iba pensando qué podría haberle pasado. Por el edema pensé inmediatamente en insuficiencia cardíaca derecha, pero no tenía por qué, pero no descarté el hecho de un problema vascular venoso por ejemplo un trombo. Igualmente una posible insuficiencia cardíaca podría llevar a una disminución del gasto cardíaco, con la consecuente hipoperfusión y un posible síncope. Cuando escuché lo de "sudor frío" me acordé de los efectos del calor y empecé a hilar un poco más: una posible deshidratación.

Por falta de datos no me centraré en nada, lo dejo abierto para poder recordar cada una de las posibilidades respecto a los datos que he puesto. Nunca se sabe cuando puede pasar, pero vaya, por primera vez en muchos años de ver en televisión "¡¡se han desmayado X personas por el calor!!" lo he visto en directo. Como siempre solo me limito a la fisiopatología ya que por ahora no tengo idea alguna de métodos de acción.

Se aceptan cualquier tipo de sugerencias, comentarios y debates.