Diario de Anestesia 02

SEGUNDO DÍA. 02/05/14

Llegamos a la secretaría de Anestesia a las 9 de la mañana y allí nos distribuyeron. El pequeño grupo que éramos fuimos mandado a la U.R.P., con el Doctor Calderón.

U.R.P.

El Doctor Calderón nos explicó que en esa unidad se recibía a pacientes postquirúrgicos, pacientes pluripatológicos. Una especie de UCI para las personas sometidas a operaciones. El
objetivo principal en esa estancia es intubar, estabilizar a los pacientes, darle un suporte vital
básico para que se recuperen y posteriormente llevarlos a planta cuanto antes.

En el momento en el que llegamos solo había dos pacientes. El Doctor Calderón nos pidió que
explorásemos a una mujer mayor que había llegado hacía poco. Estaba intubada y tenía un mal
aspecto:

Paciente de 92 años, estaba Consciente, no podía hablar debido a la intubación. Tenía sonda nasogástrica. Tiene una bolsa para la diuresis. Drenaje intestinal debido a su operación. Sin edemas en miembros inferiores, refiere dolor a la palpación. PA: 122/63. 60 lpm. Sat O2: 96%. Auscultación Cardiaca: difícil debido al ruido de la ventilación.

Pese a su mal estado general, nos informaron que lo importante es que estaba estable y se estaba recuperando.

Consejo del doctor:

“Al fijaros en la diuresis que veais en la bolsa, recordad que más que establecer “oliguria” “anuria” etc… es mejor ver que se orinen 0,5 ml/Kg. Cada persona tendrá una diuresis propia

dependiendo de su peso.”

“También recordad que la coagulación debe de estar bien, en los límites de la normalidad”

Al ver su analítica vemos como los únicos datos alterados son la LDH y la Proteína C: ambos marcadores de destrucción celular. Lo cual se evidencia con el proceso quirúrgico que ha pasado la paciente. Las proteínas totales están disminuidas pero es poco significativo, sospechamos de una hemodilución.

Ventiladores mecánicos

En la U.R.P vimos uno de los ventiladores mecánicos que usaban para ventilar a los pacientes. El doctor nos
explicó su funcionamiento. La ventilación mecánica se puede dividir en dos tipos: controlada y asistida

- Controlada: El aparato hace toda la función por el paciente, este no tiene la capacidad para utilizar su musculatura, por lo que el aparato mete aire y sale de forma pasiva.
- Asistida: la máquina asiste la respiración del paciente. El paciente tiene cierto grado de control sobre la musculatura o bien la inicia y el aparato la continúa o bien la usa de forma continuada pero de forma insuficiente sin aparato.

La controlada a su vez se divide a su vez en:
- Controlada por Presión
- Controlada por Volumen (en quirófano sobre todo)
- Controlada por Flujo (Muy usada en niños)

=> Sobre la controlada por volumen: consiste en poner un volumen inspiratorio que le quiera dar al paciente y se le indica una frecuencia de 12-14 inspiracones por minutos.
El volumen va a generar una presión, de tal manera que si el pulmón es restrictivo, para el mismo volumen de aire en menos volumen pulmonar (ya que el pulmón no se va a distender) aumentará la presión por lo que tendremos que ventilar de otra manera. En este caso ponemos orden de meter presión y a raíz de dicha presión se estima el volumen idóneo para el paciente. Con este método podemos corregir los problemas ventilatorios adaptándonos a la restricción que tenga el paciente.

Punto en contra: si el pulmón es excesivamente restrictivo, se alcanza mucha presión en el pulmón y la máquina detecta que hay que meter poco aire para no alcanzar una presión muy alta, por lo que se hipoventila. Importancia extrema en individualizar la pauta para cada paciente según su patología.

Continúo hablando de los ventiladores mecánicos... resulta que hay muchas Modalidades de ventilación.

- El Doctor nos explicó una que denominó “Modalidad SMV” y la refirió como “Ventilación Sincrónica Intermitente”. Ponemos un número de Ventilaciones por minuto, si el paciente no la consigue alcanzar por sí mismo, la máquina termina el trabajo por él.

- Otra Modalidad era la de “Presión Asistida”, en la que la máquina detecta una presión generada por el paciente, y una vez alcanzada esa presión la máquina la continúa. Es decir, ponemos que el ventilador mecánico haga su función cuando se alcance una presión negativa ¿Qué quiere decir esto? Que el proceso ventilatorio va a comenzarlo el paciente (presión negativa para que empiece a entrar aire) pero va a ser continuado por la máquina.

HABITACIÓN DEL DESPERTAR

Después de ver pacientes, lo que se hace es revisar el planning diario, de la gente que va a venir y se van despertando para poder llevarlos a planta. Posteriormente fuimos a la Habitaciones del Despertar, 2 salas distribuidas en diferentes sitios, cada una puede tener 6 pacientes. En estas salas se traen a los pacientes inmediatamente salidos de un operatorio y que van a despertarse. Inicialmente no hay nadie, pero pronto van
llegando pacientes. Se les monitoriza absolutamente todo, FC, PA…

El Doctor Calderón nos informa de los primeros síntomas que refieren los pacientes al ir despertándose, son desorientación, dolor, vómitos… también es importante monitorizar la hemodinámica del paciente.

¿Cuándo se sacan a los pacientes de allí? Se tienen unos criterios para poder salir de los mismos, se incluyen en al imagen de la derecha. Además de la ausencia de dolor, que no viene en esos criterios.

Consejo del doctor:

“Muy importante a la hora de monitorizar a los pacientes y de intubarlo. Cuidado con los SARS, aquí son muy abundantes y pueden producir muchas infecciones multirresistentes”

HOSPITAL DE DÍA.

Posteriormente vamos al hospital de día. Los pacientes vienen aquí y se preparan para tratamientos pequeños, recambios de marcapasos, aspiraciones ováricas, cataratas… (Fue posiblemente el lugar más cercano de todos los sitios donde haya ido, los enfermeros y enfermeras era muy cercanos todos, muy majos ellos)

Todos los pacientes que iban a someterse a un procedimiento podían pasar por allí. Nos explicaron como la cirugía ambulatoria mayor en Cádiz era muy importante y que había dos lugar especializados, uno donde nos encontrábamos (Cádiz Capital) y otro en San Fernando.

ACUPUNTURA

Tras esto, hablamos un rato con una residente que estaba por allí sobre lo que habíamos visto. En la conversación referí un dolor de muelas que llevaba acosándome un par de días debido a la Muela del Juicio. La residente rápidamente llamó al Doctor Calderón para que me hiciese Acupuntura. Me sorprendió bastante su actitud y sobre todo que el doctor estuviera conforme con realizarla. Además, me gustó mucho que se tratase la Acupuntura en un servicio de Anestesia, no sé es ¿diferente? ¿alternativo?

Tras colocar la aguja en el sitio indicado (y sufrir una pequeña respuesta Vaso-Vagal por mi parte), el dolor de muelas desapareció, siempre había sido algo escéptico en cuanto a esto, pero vaya, el dolor se fue.


El día continuó con poco más nuevo que ver, a las 2 de la tarde dimos por finiquitada la jornada del día 2 de mayo.

Reflexión 3.0

Vuelvo a estar por aquí una vez más. Esta es la típica entrada de "Hey, estoy por aquí, sigo vivo". Los exámenes de Junio del tercer curso de Medicina han acabado y como es obvio, tendré más tiempo de estar por aquí. Sigo teniendo pendiente la colección de "Electrocardiografía" y "Diario de Anestesia" que los dejé colgados.

¿El motivo? Como es obvio, los exámenes. Si tuviese que describir este curso... seguramente no significaría nada para muchos y para otros significaría una palmadita en la espalda de comprensión. Pero lo más duro ha pasado, es lo que cuenta. Debería de dejar de pensar de una vez que el curso acaba en Junio Julio, pero la verdad es que mi objetivo es sacarlo todo lo antes posible para tener el máximo tiempo para mí mismo durante estos tres meses.

Según me han comentado "3º Medicina es el curso más horrible en cuanto a difícultad de temario, siendo superado por 5º en cuanto a agobios y falta de tiempo en general" (Aunque esto ya me suena). Así que, ahora en 4º se hará todo lo posible por seguir adelante sin confiarse lo más mínimo, claro está.

¿Qué más voy a contar que un estudiante de Medicina no sepa? Injusticia, falta de reconocimiento, falta de sueño, hipercortisolemia contínua, choques con otros compañeros, agotamiento mental... cosas que conocemos muy bien pero que son desconocidas para otras personas, cosas que nos hacen ser poco a poco "héroes en el silencio". Como siempre, una vez más, me alegra haber podido con esto y poder seguir con una sonrisa hacia adelante. Una sonrisa de alegría, por haber superado y demostrado a uno mismo que se pueden conseguir los logros más imposibles. Una sonrisa de nostalgia porque ya está la mitad de la carrera prácticamente hecha y por los recuerdos de todas esas horas en clase con los compañeros. Una sonrisa de tristeza por tener que soportar una carga que muchas personas no logran comprender que exista siquiera y por empezar a comprender cómo es el mundo en el que estamos entrando. Una sonrisa al fin y al cabo, una sonrisa para compartir con otras personas y poder ayudarlas.

Que el café esté con vosotros.

Diario de Anestesia 01

Las prácticas acabaron (de forma no del todo legal). Ya estamos liados con los exámenes y pese a todo, sigo teniendo una sensación de un cuatrimestre lleno de unas prácticas muy buenas. He aprendido bastante, mucho más que nos puedan enseñar en las largas horas de clase. Y por encima de todo: más útil.

Quiero dedicar las siguientes entradas a las prácticas de Anestesia. Ya que nos obligan a hacer "un diario de prácticas" pues lo comparto aquí con la gente. Es diario, así que está escrito como tal. Vamos allá.

Primer día. 25/04

Tras ir a la secretaría del servicio de Anestesia, la secretaria nos toma nota a mí y a mi compañero y nos divide. A mí me envía a la Unidad del Dolor, que se encuentra en la segunda planta, en el ala izquierda del hospital. Una vez llegada a la Unidad del Dolor, unas enfermeras me recibieron muy amablemente. La sala era grande, había varias camas; alguna de ellas ocupadas con pacientes. Las enfermeras me guiaron hasta la consulta donde se encontraba el Dr. Martínez, Anestesista. Estaba pasando consulta.

A continuación escribiré alguno de los casos que me parecieron interesantes, algunos de ellos se repetían, o solo venían para ver su progresión con el tratamiento.

Paciente 1:

Mujer de 78 años con dolor en las rodillas. La paciente alega que no alivia con Fentanilo. Se encuentra en tratamiento con Nolotil.

Consejo del doctor:

“A cada paciente le puede venir bien o mal un tratamiento u otro, depende de cada uno. A algunas personas les pueden tener problemas de Tiroides, alteraciones en el ciclo…”

El Dr. Martínez comenta que se puede subir la dosis del Fentanilo, ya que no tiene “Efecto Techo”, pero siempre aumentando las dosis de forma lenta. Comenta que también podemos infiltrar la rodilla. Comenta los posibles riesgos secundarios del Fentanilo, el estreñimiento, la sedación… Todo continúa hasta que el Dr. Martínez indica a la paciente que vaya a la sala de enfermería de al lado para hacer el procedimiento de Infiltración.

Procedimiento de Infiltración de las Rodillas. Lo realiza el médico. Introduce la aguja por la Hendidura medial o lateral. La entrada debe de ser limpia, si no lo es, es que no estamos en la cavidad articular. Pero ¿qué le introducimos a la paciente para que se alivie?

ANESTÉSICO (Bupinacaína) + CORTICOIDE + ÁCIDO HIALURÓNICO.

                            Consejo del doctor:

“Tened cuidado al administrar corticoides, puede ser contraproducente para los pacientes con  diabetes, aumenta la glucemia. Además sobre el Anestésico que estamos administrando, debéis saber que es Cardiotóxico, por lo que solo lo usaremos de forma local, nunca sistémica.”

Paciente 2:

Mujer de entre 40 y 50 años, un poco desorientada debido al dolor masivo. Ya estaba en la clínica del dolor, en la sala de enfermería. Había acudido por dolor agudo debido a una hernia discal. Tumban a la paciente en la cama. El Doctor Martínez le comenta a ella y a su acompañante (su hermana) que van a realizarle una Infiltración Epidural para administrarle analgésicos.

Su hermana, como representante, pasa a la consulta y le da al doctor los papeles pertinentes, entre los que destaca una analítica sin parametros anormales a destacar.

Consejo del doctor:

“Anotad todo lo que podáis en la información del paciente, incluso las cosas normales. Facilita 

muchísimo el procedimiento médico y el burocrático.”

El doctor le pone como tratamiento Dexametasona, Metamizol y Omeprazol. También comenta que la paciente está en lista de espera para procedimiento quirúrgico.

Pasamos de nuevo a la sala de enfermería y le hacemos la infiltración epidural, un procedimiento doloroso

Debido al dolor intenso la paciente se marea, y empieza a tener bradicardia y bradipnea. Las enfermeras rápidamente traen Atropina y dejamos que actúe. El doctor nos indicó que era una Respuesta Vagal al dolor que tenía la paciente. Una vez le hizo efecto la Atropina, realizó el proceso de infiltración epidural. ¡Lo que le suele entrar a la gente (a mí entre ellos) cuando ve una aguja!

Paciente 3:

Varón de 60 años con dolor lumbar irradiado a piernas. Firma el consentimiento informado para una Infiltración Epidural. Previa a la técnica el doctor revisa los aspectos del paciente, sus antecedentes así cmo su tratamiento actual.

Consejo del doctor:

“Revisad que los pacientes no esté tomando antiagregantes ni anticoagulantes, puede dar muchas complicaciones en la técnica”

Explicaré ahora la técnica como buenamente pueda y recuerde. El paciente tiene que poner la posición “En gamba cocida” según las simpáticas enfermeras y relajar los hombros. El médico busca las vértebras adecuadas y el punto a localizar. Pone primero el anestésico y a continuación cambia a una aguja de mayor calibre por la cual se introduce una guía y una jeringa de Baja Resistencia. El médico va apretando poco a poco el émbolo de la jeringa para ver si puede ir introduciendo aire, la resistencia disminuirá en el momento en el que lleguemos a espacio epidural, ahí es el lugar donde introduciremos los fármacos necesarios.

Tras introducir el fármaco le pedimos al paciente que repose sobre la pierna o el lado que más le duele.

Paciente 4

Mujer de 40 años con Episodios Maníacos. Viene con dolores graves. El médico aconseja infiltración. Para ello también le da a la paciente Morfina sublingual de rápido efecto, para quitar el pico de dolor severo. Le hacemos una Infiltración Sacra, no se le puede hacer Lumbar debido a que la paciente ha sido sometida a un procedimiento de Artrodesis, no tiene espacio epidural. El médico nos indica que debe de entrar por hiato por hiato sacro y subir desde ese punto. El procedimiento es Ecoguiado, para asegurarnos de llegar al lugar correcto y administrar los fármacos.

El resto de pacientes vinieron bien a hacerse su control del tratamiento, estado general y demás. Tras acabar con los pacientes, el médico indicó que podíamos irnos. Dimos por finiquitada la jornada del 25 de Abril.

Desangrado y coagulado.

Hace poco, un amigo que estudia biología publicó una curiosidad por Twitter. Aproximadamente era algo tal que:

"Increíble como una pequeña picadura de serpiente puede hacer que te desangres completamente."

Sí, sin duda es algo curiosísimo. ¿De qué manera lo hace? ¿Qué consecuencias tiene? Voy a ir desarrollándolo un poco y abordando un poco el tema.

1.- Introducción

 Me llamó la atención desde el principio. Sobre todo lo comunes que son estos animales en el campo y la manera que puede contribuir conocer un poco sobre esto en la Medicina Rural. Había leído de venenos que hacían coagular la sangre instantáneamente y como consecuencia, se podían producir fenómenos tromboembólicos masivos... pero ¿de dónde viene el desangrado?

2.- Tipos de toxinas.

 El veneno de las serpientes no son más que proteínas especializadas. Las podríamos incluir dentro de los inhibidores enzimáticos y toxinas que interactúan con los mecanimos fisiológicos del cuerpo. Me conozco varias toxinas de cosas que ya estudiado:

Neurotoxinas: aquellas que tienen afinidad por los tejidos nerviosos. (Un breve recordatorio a la Toxina tetánica y botulínica producido por las especies de Clostridium: tetani y botulinum)
Citotoxinas: aquellas que afectan a los tejidos directamente gracias a los altos contenidos en hialuronidasa. (Citotoxina traqueal en la tos ferina)
Hemotoxinas: aquellas que afectan a la sangre produciendo hemólisis, alteraciones inmunitarias y alteraciones en los procesos de coagulación.

3.- Sobre las Hemotoxinas.

Curiosamente, este último grupo es el que llama la atención en el caso que comentó mi compañero. Me he informado un poco y los efectos que producen estas toxinas son:

1. Hemólisis: de rápido o de lento efecto según el tipo de veneno y de la rapidez con la que llegue al torrente circulatorio. Perdiendo células de la serie roja, lo que tenemos es una Anemia Hemolítica, donde el Bazo no tiene nada que ver (igualmente es un proceso agudo así que no hay tiempo de que se produzca una esplenomegalia). Esta anemia conllevaría a Hipoxia tisular, con la consiguiente cianosis. El mecanismo compensatorio sería una activación de los centros respiratorios en forma de Taquipnea para intentar sacar más aire. Por otro lado el corazón también se activaría por vía simpática para producir una Taquicardia y que llegue más sangre a los tejidos para que haya más oxígeno.
2. Daño tisular: ¿pero no has dicho que de eso se encargarían las citotoxinas? Efectivamente. Me he informado y las hemotoxinas tienen capacidad citotóxinas. Pueden producir daños en su recorrido hasta llegar a la sangre. Si tenemos mucho tejido conjuntivo, la hialuronidasa que puede estar presente destruiría las uniones de dicho tejido y se perdería consistencia y forma. De la misma manera pueden ser destruidas las terminaciones nerviosas de la zona, produciendo un dolor agudo e intenso.
3. Coagulación intravascular diseminada (CID): he aquí la parte que inicialmente no llegué a comprender del todo. Las hemotoxinas tienen la capacidad de activar la coagulación, ya sea por la vía intrínseca o la vía extrínseca. Independientemente de que el equilibrio coagulación-fibrinolisis esté en equilibrio o que el endotelio de los vasos sanguíneos estén perfectamente sanos. La persona que sufra la picadura y tenga el veneno sufrirá coagulación intravascular directa, formará trombos que producirá isquemia de diferente grado así como fenómenos embólicos que pueden afectar a pulmón, coronarias o cerebro por citar unos sitios claves.

4.- Ahora bien ¿Por qué se desangra si está coagulándose todo?

En la CID como ya se ha dicho, se producen multitud de coágulos continuamente. Para formarlos hace falta mucha fibrina, redes y redes para formar el entramado donde quedan atrapadas las células sanguíneas. ¿qué más hace falta? PLAQUETAS. Estamos usando muchísimas plaquetas para formar estos coágulos innecesarios y en diferentes zonas del cuerpo, la ausencia de plaquetas se hace notar ¿cómo? En forma de hemorragias.

Por lo general las pequeñas hemorragias requieren primero de una hemostasia primaria, que se encargan las plaquetas mediante unión entre ellas, agregación y demás. Una vez formado este tapón provisional, se lleva a cabo la hemostasia secundaria, ahora sí actúa la fibrina formando el coágulo y el entramado necesario para darle firmeza al cierre.

Como es lógico, si no tenemos plaquetas no hay hemostasia primaria, por lo que no hay asentamiento de un buen coágulo para cerrar heridas, por lo que se producen hemorragias espontáneas por ausencia de plaquetas y mientras tanto, estás sufriendo infartos, embolias y trombosis en diferentes partes de tu cuerpo.

Referencias: 
http://www.sciences360.com/index.php/how-hemotoxic-venom-act-on-the-body-2565/

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000573.htm

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Llevo tiempo queriendo hacer esta entrada explicativa. Me entró mucho la curiosidad e investigué y hasta ahora no he podido ponerla. Espero que sea de fácil entendimiento para las personas que no dominan mucho el vocabulario técnico.

Cosas entre dientes

Llevo un tiempo queriendo hacer esta entrada debido a que es un problema que me afecta a mí y a muchas personas y es consecuencia de las muy odiadas "Muelas del Juicio". Es una entrada en la que quiero explicar al mundillo qué es la Pericoronaritis. Así que vamos a ello.

¿Cual es la causa de este cuadro? Cuando sale un diente, generalmente el tercer molar (o muela del Juicio como se suele llamar), lo hace de forma anormal, es decir, no cabe en su sitio por lo general y tiende a empujar a los demás dientes para acoplarse. Aún así el resultado no es satisfactorio y tiende a quedarse entre fuera y dentro y la encía que antes lo recubría queda con un aspecto anómalo. La encía no termina de abrirse y queda una especie de "colgajo" que sigue tapando parcialmente al molar y produce una especie de cavidad virtual donde se quedan acúmulados restos de comida y donde se produce un microambiente anaerobio perfecto e ideal para diversos tipos de bacterias. Generalmente las que más suelen predominar son Streptococos anaerobios facultativos seguidos de Bacilos Gram Negativos como Fusobacterium y Prevotella.

Hablemos ahora un poco de la clínica y la evolución del proceso infeccioso que conlleva.
Tenemos una infección continua, donde las bacterias reciben alimento continuamente y además están protegidas de muchas defensas del cuerpo. Como es obvio, las bacterias crecerán e intentarán diseminarse y lo harán a través de los ganglios linfáticos. Es bastante común encontrarse una cadena de linfadeinitis en el cuello, detrás de la articulación temporomandibular; indicativo de que las bacterias se están expandiendo. Este se podría llamar de los primeros estadíos y es en el que yo estaba hasta hace cosa de un mes.

Cuidado, la cosa no queda ahí, según me he informado la inflamación puede continuarse dando síntomas más graves que pueden llevar a una cirugía para la extracción del molar. Pero seamos participativos y lógicos para no hacerlo aburrido (o al menos intentarlo, leñe) pensemos:

1. ¿La encía está inflamada? Inflamación, veamos los 4 puntos cardinales que tendremos aquí (las 4 OR):  rubOR, calOR, tumOR y dolOR, acompañado de una Impotencia Funcional. Es lógico pensar que podemos tener dolor localizado que se irradia a la articulación temporomandibular impidiendo que esta haga su función y no se pueda abrir o cerrar bien la boca. El dolor puede conllevarnos a situación de astenia, cambios emocionales, algo de estrés, disfagia...
2. Las bacterias consiguen expandirse de linfa a sangre. Tendríamos un poco de bacteriemia ¿qué se podría producir en este caso? Fiebre. Algunos casos graves de infección por pericoronaritis pueden producir fiebre.
3. Las bacterias están ahí haciendo sus fermentos y su química para nutrirse y al mismo tiempo están siendo atacadas por las defensas que consiguen llegar a ese punto ¿qué tendremos? exudado purulento. Y creedme que es realmente desagradable, con acúmulos de restos de comida que de vez en cuando se desprenden dejando un sabor de boca bastante desagradable. 

Tras ver los síntomas y la clínica que tiene el paciente hay que valorar el estado general, el compromiso para otros dientes, presencia o no de fiebre, grado de inflamación y muy importante: VER SI TIENE ASOCIADA OTRA PATOLOGÍA QUE FAVOREZCA LA INMUNODEPRESIÓN O LA COMORBILIDAD GENERAL. (Algo tipo Diabetes por ejemplo)

Tras la valoración viene el tratamiento. Desde luego estoy bastante crudo aún en lo que se refiere a tratamientos y aún me queda mucho para tener mi licencia para matar. Pero yendo por partes, tendríamos que tener un tratamiento sintomático y un tratamiento curativo.

1. Dentro del tratamiento sintomático es lógico pensar que deberíamos de aplicar antibióticos para las bacterias donde, según he leído, la Amoxicilina es el antibiótico a usar en este tipo de procesos (aunque se han registrados algunos procesos de resistencia a este fármaco no obstante). De la misma manera, se recomienda el uso de AINEs para el proceso inflamatorio.
2. Para el tratamiento curativo se recomienda una pequeña cirugía, para, o bien extraer el molar definitivamente o bien para arreglar el colgajo de la encía y que no se forme el ambientillo anaerobio ideal para las bacterias.
   

En definitiva, esta es una de las consecuencias que traen las muelas del juicio a parte del insoportable dolor y de la deformación parcial de tus dientes originales. Bastante molesto pero al mismo tiempo curioso ya que es bastante común.

Entrada patrocinada por Chip Skylark

Enlaces de interés sobre el tema: http://www.medwob.com/es/546.html

http://clinicadentalasistencial.blogspot.com.es/2013/03/operculectomia.html

http://www.slideshare.net/integral1/seminario-n-10-pericoronaritis

Releyendo el diario.

INTRODUCCIÓN

Poco a poco he ido haciendo público el blog y mucha gente me ha ido diciendo que está muy bien. Ya sea simplemente por ser cortés o por sinceridad lo agradezco, ya que eso me hace prestarle más atención. Pronto quiero darle un
cambio de estilo a ver si puedo ponerle más cosas.

Esta entrada obviamente no está dedicada a un caso clínico o a un esquema teórico, sino a algo personal. Mucha gente me ha dicho que precisamente tenía contar cosas personales en el blog para hacerlo más mío pese a que yo no quería en un principio... pero visto lo visto y con las chorradas que suelo poner de vez en cuando, era inevitable.

¿Y a qué viene esta entrada? Me he dado esta semana de vacaciones pese a que hay clases y la semana que viene es carnavales en Cádiz, así que tengo un combo de 2 semanas de descanso. Probé yendo la primera semana (del 17 a 23 de febrero) pero veo inhumano y del todo ilegal que nos metan 6 horas de teóricas todas las mañanas con tan solo media hora de descanso en total (y a veces ni eso, que a los imbéciles maltratadores desgraciados profesores les encanta comer tiempo) (Ojo, no todos los profesores son así. Lo digo por posibles topos) tras haber acabado hace 2 días los exámenes con días de media de estudio de 10 horas (y yo tengo suerte de poder haber podidod escansar un poco más).

SOBRE MI VIDA COMO ESTUDIANTE DE MEDICINA (Mirada al cuatrimestre)

Todo esto me da que pensar. ¿Por qué necesito un descanso? Porque quiero un poco de tiempo para mí, desconectar, no sé, hacer lo que hacen los humanos normales. Necesito no saber nada de la facultad durante un poco de tiempo. Aquí nuevamente hace su aparición mi frase típica de "Amo la Medicina, odio la Facultad". Y definitivamente tengo mis hobbies (a los que he tenido que renunciar prácticamente por estudiar Medicina) y quiero dedicarles un poco de tiempo que se merecen. Sobre todo para mí, me hace feliz, y no me hace sentirme como si estuviese preso, en un manicomio y sintiendo agonía interior.

Y seamos sinceros, la facultad es un mero trámite donde las notas solo son un número y no indican lo buen o mal médico que se vaya a ser; y más importante sobre todo, no te clasifican como tipo de persona (controversia entre diferentes personas de mi clase debido a la competitividad innata que tenemos todos encima). Porque, seamos sinceros una vez más, estudiar 7 asignaturas (8 en mi caso por tener la Neuroanatomía de 2º) en un solo cuatrimestre ya es una locura de por sí, y además, la información que nos hacen memorizar es en un 80% inútil. Y a veces ya está uno tan harto que un solo "aprobado" (un 7 que nos piden casi siempre) lo ves como la mejor de las recompensas por haber pasado por tanto sufrimiento diario preparándote 8 asignaturas. Como ya he dicho, el trámite está ahí impuesto y hay que saber qué cosas merece la pena estudiar bien de cara al futuro profesional y cuales no van a servir de nada. Hasta este año no me he dado cuenta de esto, fíjate tú.

En resumen, el párrafo anterior quiero decir que este cuatrimestre de 3º (el temido "TERCERO DE MEDICINA") lo he pasado mal y no he tenido ayuda de nadie más que de mis padres (las dos horas a la semana que podía verlos) y de cierto pajarillo negro. Me he sentido bastante solo y sometido a la continua duda sobre mí mismo y mis capacidades y frustrándome como muchas personas que me rodean no comprenden la situación. Cosas pequeñas como mis pequeños ratos libres de 2 horas al día me ayudaban a continuar y me dedicaba a plasmar el momento en fotos (de cuestionable calidad) como la de La Caleta de arriba. ¿Ahora que estoy fuera de la desesperación que supone todo ello? Independientemente de los resultados, veo las cosas desde otro punto de vista. Cada uno a su ritmo. Lo importante no es llegar el primero, sino llegar sano y salvo. Aunque sea el último. No hacer nunca comparativas y quererte siempre a tí mismo hagas lo que hagas, porque ya se vale demasiado por estar en la posición que muchos de nosotros estamos. Sí, cosas tan sencillas como estas se me escapaban de las manos antes. Bienvenida sea toda madurez. 

DESCANSO MERECIDO

Y finalmente pues, estas dos semanas de desconexión están siendo de lo mejor (siempre están los que viven en el campus virtual e informan de las nuevas desgraciadamente). Tengo muchísimas ganas de volver al hospital y aprender muchas cosas nuevas, con o sin ayuda de los tutores. Tengo ganas de continuar, tengo ganas de superarlo todo y sobre todo superarme a mí mismo. Con esta entrada además quiero animar a todo el mundo que lo esté leyendo, quiero intentar poner un puntito positivo donde se pueda e intentar que todo vaya  a mejor. A seguir adelante.

Esto promete. Hay que seguir. Pronto más y mejor.

Electrocardiografía 04.- Bloqueos de ramas.

4ª parte de estas pequeñas lecciones de electrocardiografía. Hoy pondré un poco por encima las modificacions electrocardiográficas en bloqueos de ramas. Como siempre, a nivel que se pueda entender para todos, empecemos pues.

Recordemos el sistema de conducción del corazón. Del nódulo Sinusal partían fibras conductoras del estímulo de contracción hacia el nódulo Auriculoventricular y de ahí salía el Haz de Hiss para dar dos ramas: una izquierda y una derecha. A su vez, el izquierdo se dividirá en otras dos: un fascículo superoanterior (FSA) y un fascículo posteroinferior (FPI). Lástima que estos dos últimos fascículo no suelan venir representados en los esquemas que suele haber del sistema de conducción.
Ahora bien, como conducción que es, se puede bloquear, dando alteraciones en la transmisión de potencial y por lo tanto puede ser registrado en el ECG, vamos a ir viéndolo.



1.- BLOQUEO DE RAMA DERECHA.

El bloqueo de rama derecha puede ser completo o incompleto.
-Completo: los ventrículos tardarán más en despolarizarse al completo, afectándose sobre todo la porción derecha, por lo que de forma lógica producirá un aumento de la longitud del QRS, es decir, tendremos un QRS ancho y su morfología típica va a ser de rSR' o RsR'
-Incompleto: en este caso no se modificará el ECG, podemos verlo de forma excepcional con una morfología rSR' en V1. Pero esto lo dejamos a los cardiólogos profesionales mejor, que uno no tiene tiempo para memorizar todo.
Si miráis el dibujito que he cogido descaradamente de otra página puesto, vemos como el eje cardiaco se mantiene estable y como el impulso va a intentar viajar del lado izquierdo al derecho, de ahí el restraso de la contracción ventricular.


2.- BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Vamos a bloquear ahora la rama izquierda. De forma análoga al bloqueo de rama derecha vamos a tener un QRS ancho y ahora vamos a ver una morfología QS en V1. Como dato, los bloqueos de rama izquierda son típicos en hipertensos, en personas mayores y personas con insuficiencia cardiaca.
También dije antes que la rama izquierda va a tener dos fascículos así que vamos a ir bloqueando cada uno de ellos.
-Alteración del FPI: no se registra hoydía en un ECG. Mira que bien.
-Alteración del FSA: se conserva el potencial, ya que pasaría por el FPI. No obstante ¿cómo se vería? El eje izquierdo tendría más tiempo de deflexión. ¿Y qué es la deflexión? Es lo que tarda el QRS desde que se inicia hasta que llega a su punto máximo (pico de R). Es decir sería ancho ""solo la mitad del complejo QRS""



3.- BLOQUEOS COMBINADOS 
Vamos a bloquear ahora varios fascículos, dos (bifasciculares) o tres (trifasciculares).
Podemos tener pacientes con bloqueos AV junto con un bloqueo de rama derecha por ejemplo. Se pueden combinar de diferente manera, vaya.
Nota 1: Si habéis sido un poco espabilados en el apartado anterior habeis visto que no he puesto "Bloqueo completo de rama izquierda" ¿por qué? porque eso se considera un bloqueo combinado, bifascicular por tener dos fascículos. (FPI + FSA)
Nota 2: Entonces, si se bloquea rama derecha y rama izquierda ¿eso es trifascicular? No. Si lo pensamos viendo el gif que he puesto arriba... no se conduciría ningún estimulo hacia los ventrículos... por lo que estaríamos en asistolia, el corazón no latería.

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Y eso va siendo todo por ahora. Muy posiblemente vaya hablando de otras cosas en las próximas entradas, pero continuaré con los ECG hasta completarlo todo y pondré etiquetas para que sea más fácilmente accesible. Tengo que poner un poco en orden el blog.

Que el café os acompañe.

Electrocardiografía 03.- Crecimiento de cavidades.

Empezamos con las patologías. Me voy a centrar inicialmente en el crecimiento de las cavidades. Recordad cómo la aurículas se encargarían de dibujar la onda P y los ventrículos el complejo QRS. Recordando esto, vamos allá.

1.- CRECIMIENTO AURICULAR

Las aurículas son cavidades "de paso", es decir, no se hace fuerza en ellas para que salga a los ventrículos. Con esto último quiero decir que van a tener una capita muscular fina, por lo que crecerán haciendo dilatación y no hipertrofia.
Otra cosa a tener en cuenta es que primero se despolariza la aurícula derecha y posteriormente la izquierda, y eso queda registrado en la onda P de la siguiente manera:

A ver, vale, lo siento muchísimo por este paint, pero no tengo mucho tiempo. Es un croquis un tanto cutre, pero creo que servirá.

Mirad la Normal. La onda P se divide en una primera mitad que corresponde a la aurícula derecha y la segunda mitad que corresponde a la izquierda.

Así pues: 

- En A) represento un crecimiento auricular derecho, lo que pasaría sería es que la mitad de la auricula derecha aumentaría de voltaje y la izquierda de quedaría normal, resultando una onda P muy alta (de más de 2 cuadritos) denominada P pulmonar.

- En B) represento un crecimiento auricular izquierdo, pasa lo contrario de antes, crece la porción izquierda. El resultado sería tener una P mitral, que es muy ancha y que esta si es BIMODAL, es decir, se ven los dos piquitos diferentes de ambas aurículas. También puede ocurrir que sea una parte hacia arriba y otra hacia abajo negativa (Igualmente es Bimodal). Los crecimientos izquierdos se ven bien en las derivaciones 5 y AvR.

2.- CRECIMIENTO VENTRICULAR

Los ventrículo si que tienen una pared gruesa para impulsar la sangre hacia afuera (sobre todo el izquierdo como es obvio), por ello los ventrículos crecerán por lo general haciendo una hipertrofia. A más masa ventricular, más voltaje. Pero hey, en la primera entrada de ECG dije que el límite para voltaje (altura) no iba a estar establecido. Entonces ¿en qué me fijo si hay hipertrofia ventricular?

• Índice de Sokolow: medimos el tamaño del pico QRS en V1 (de la onda S) y V5 (de la onda R). Si entre ambos es mayor de 35mm, es indicativo (¡NO DIAGNÓSTICO!) de hipertrofia ventricular.
• Ondas T de sobrecarga: si tenemos ondas T asimétricas y cambia su polaridad es negativa es indicativo de hipertrofia. Esto vale para todas las derivaciones.
• Índice de Cornell: viene a ser lo mismo que el Índice de Sokolow, salvo que mido en V3 (onda S) y en aVL (onda R). Voy a tener indicativo de hipertrofia ventricular si el resultado es de 28mm o más en varones o de 20mm o más en mujeres.
• Hipertrofia de ventrículo derecho: la tenemos cuando la onda R en V2 es igual o mayor de 7 mm. Esto no es diagnóstico, solo es indicativo.

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Eso va siendo todo. por ahora. Espero poder seguir aportando cositas poco a poco.

Que el café os acompañe

Electrocardiografía 02.- Sistemática de lectura de un ECG

Después de haber puesto las cosas básicas (aunque me quedó más largo de lo que pensaba), vamos a ver cómo procederemos a leer un ECG una vez que nos lo pongan por delante sin necesidad de que pongamos cara de haber chupado un limón.

1.- RITMO
Vamos a buscar siempre el Ritmo Sinusal, va a ser el ritmo "normal" que lleva el corazón. Sale del Nódulo Sinusal y hace su camino perfectamente hasta el final. Ahora bien ¿De qué se caracteriza un Ritmo Sinusal?
- Onda P positiva en cara inferior (I y II)*
- Frecuencia entre 60 y 100 lpm.
- Onda P seguida de QRS
- Segmento PR de 0,12 a 0,2 segundos (entre 3 y 5 cuadritos)
 *: Esto nos lo dijeron en el Seminario de ECG, pero en el temario en sí de clase no. He de confirmarlo aún. Más bien creo que se refiere a LA PRESENCIA DE ONDA P en sí.

2.- FRECUENCIA
Como he dicho antes, lo normal es que sea entre 60 y 100 lpm. Por debajo de 60 será bradicardia mientras que por encima de 100 será taquicardia.

Ahora bien ¿Cómo voy a saber la Frecuencia que tiene el paciente? ¿Cómo lo descifro de estas líneas en cuadritos sin sentidos? Usemos la Regla del 300. Cada 5 cuadritos pequeños viene una línea más gruesa, lo que hacemos es coger un punto que se vea bien de la línea del ECG (una onda R por ejemplo) que pille justo en el medio de esa línea más oscura (o que me sea fácil identificar, vaya). Posteriormente, nos fijamos en la otra onda R que he cogido como referencia y cuento cuántas líneas oscuritas hay entre ambas. Así pues, cada línea equivaldrá a 300 lpm y se irá reduciendo por cada línea oscurita. 300, 150, 100, 75, 60, 50... En el ejemplo que os pongo esa Frecuencia estaría "entre 150 y 100", más cercana a 100, claro.

(También podríais mirar la Frecuencia que os dice el ECG directamente Hahaha)

3.- DETERMINACIÓN DEL EJE ELÉCTRICO

Cada célula va a tener un vector hacia el que va a mandar la electricidad, si sumamos todos los vecores nos saldrá uno resultante. 

Esto es algo extraño, pero seguid el croquis que os pongo y todo es más fácil. Estos ejes van a ser 0º, 90º, +-180º y -90º, en orden de las agujas del reloj, empezando el 0º en el "número 3 del reloj" (hasta ahí bien ¿no?). En la horizontal vamos a ver la derivación I y en vertical vemos la derivación aVF. (seguimos estando bien ¿no?) Ahora nos vamos al ECG y miramos estas derivaciones y miramos el QRS. Si es positivo en ambas, el eje resultante sería "hacia abajo a la derecha", es lo que se denomina un "eje normal". En la imagen que dejo podéis ver las otras combinaciones y cómo se puede alterar el eje eléctrico del corazón.

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Eso va siendo todo por ahora. La próxima vez comenzaré con las patologías del corazón que pueden ser registradas en el ECG. 

Que el café os acompañe.

Electrocardiografía 01.- Nociones básicas.

Voy a hacer uso de los apuntes que conseguí en el seminario que nos dieron sobre lectura básica de electrocardiografía. La verdad es que personalmente me enteré muchísimo de cosas básicas y algo avanzadas, pero como casi siempre, es cuestión de dedicarle un tiempo. Mi intención es hacer estos "apuntes en limpio" para quedarme mejor con ello y así tener una fuente de facil acceso. Sin más dilaciones vamos allá.

La electrofisiología del corazón está llevada a cabo por las células cardiacas, las células automáticas son las que crean impulsos eléctrico que se transmiten al resto de células que irán conduciendolo y haciendo contracción.

Recordemos con esta imágen el sistema de conducción del corazón. Los dos nódulos y el resto de conducción ventricular. El impulso eléctrico se producirá en el nódulo sinusal (SA) y de ahí irá viajando al nódulo auriculoventricular (AV) para propagarse a los ventrículo pasando por el Haz de His primero. Irán ramas para cada ventrículo y al final de las mismas estarán las fibras terminales de Purkinje.

Ahora bien, el sistema eléctrico estimulará las fibras musculares, y hará que se abran canales iónicos y se produce una entrada de carga positivas a su interior y así la célula se despolariza (pasando de un voltaje de -90 mV a 60 mV) y se produce el fenómeno de contracción. Este mecanismo es progresivo y unidireccional como ya sabréis de fisiología celular. Una vez terminado el impulso, las células vuelven a su estado normal y se repolarizan a su voltaje inicial.

Bien, con un electrocardiograma vamos a determinar los procesos de despolarización y repolarización de las células del corazón. No vamos a ver la contracción y relajación del mismo, solo la despolarización-repolarización que sufre sus células en conjunto.

IMPORTANTE: Esto se registrará en papel milimetrado, el cual deberá de ir moviendose a 2,5 cm/segs. También tenemos que ver las únidades.

• En el eje de abcisas tenemos el tiempo (cada cuadrito será 0,04 en horizontal). 
• En el eje de ordenadas tenemos el voltaje (cada cuadrito hacia arriba será 0,1 mV).

Así pues, viendo el electro normal a la derecha, vemos unas ondas y unos intervalos.

Onda P: Indica la despolarización auricular. Sus valores normales son 0,12 s y 0,2mV.

Complejo QRS: indica la despolarización ventrícular y la repolarización auricular. Sus valores normales son de 0,12 s y una altura no limitada.
Ojo, según las derivaciones que utilicemos, el QRS variará, no siempre es igual, y no siempre se llama "QRS":

• Q es la primera negativa tras P
• R es la primera positiva tras P
• S es la primera positiva tras R

Onda T: Indica la repolarzización ventricular. Va a ser asimétrica (primer ascenso lento y descenso rápido). Los valores normales son de 0,15 s y 0,3 mV (

Onda U: no siempre aparece, parece que es la repolarización de los músculos papilares.

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Entre cada una de las ondas exitirán unos intervalos, cuya medición son también de interés para conocer cómo se conduce el estímulo del corazón así como de patologías que lo modifiquen.

Intervalo PR: se mide desde el inicio de P hasta el inicio del QRS. Indica el tiempo que tarda el impulso eléctrico en llegar a los ventrículos. Valores normales de 0,12-0,2 s.

Intervalo ST: Indica el tiempo de la repolarización ventricular. Los valores normales son de 0,3 s.
Ojo, es importante aquí el Punto J, unión del QRS con el segmento ST.

Intervalo QT: Indica la conducción eléctrica por los ventrículos. Va desde el inicio del QRS hasta el final de T. Su valor normal es de 0,44 s.
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Todo esto está muy bien, pero es que resulta que además vamos a poder ver la conducción de este impulso eléctrico cardiaco desde distintos puntos, cada punto diferente se llama derivación. Así podremos ver (en caso de que haya un daño, dónde queda estructurado, ya que la conducción del impulso será anormal solo para esa derivación (¡punto de vista!).

Ahí tenéis las derivaciones (Me ha encantado la imagen en realidad). Es decir, puntos desde los que vamos a ver la conducción eléctrica. por un lado tenemos las posiciones clave desde un punto de vista bidimensional: I, II, III, aVF, aVR y aVL

• Cara Inferior: II, aVF y III. (avF--> "Foot", pie, inferior)
• Cara lateral: I y AvL (aVL --> Left, izquierda)

Después tenemos otras más tridimensionales, van a ser 6 derivaciones denominadas precordiales.

• Cara anterior: de V1 a V5
• Cara septal: V2-V3 (vemos el septo del corazón)
• Cara lateral: V5-V6

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Referencias: http://www.todosobremedicina.com/2011/11/ondas-intervalos-y-segmentos-ekg/
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Esto va siendo todo por ahora. me ha quedado mucho más largo de lo que pensaba, pero era la introducción y estaba hasta motivado escribiendo.La próxima vez será más leve o al menos lo intentaré. Espero que esto ayude a algunas personas a empezar a comprender los electrocardiogramas.