Semiología del Pulso Venoso.

Esta vez traigo un poco de información a la hora de valorar la presión venosa central y los pulsos venosos.

Antes que nada, hacer un breve recordatorio:

1.- La presión que existe en las venas yugulares se corresponde con la presión que existe en la aurícula derecha. Esto es lo que se corresponde con la Presión Venosa Central (PVC)
2.- La presión que existe en las arterias pulmonares se corresponde con la presión que existe en la aurícula izquierda. En los pulmones dicha presión se conoce como Presión de Enclavamiento pulmonar. (PCP)
3.- La presión que existe en las aurículas (ambas) en diástole se corresponde con la presión existente en los ventrículos correspondientes (Siempre que las válvulas estén a tono y no haya un proceso estenótico entre medio). El ventrículo acabará superando la presión de la aurícula y esto hará que las válvulas se cierren.

MIDIENDO LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

La forma más fiable de medir la Presión Venosa Yugular es mediante procedimientos invasivos, metiendo un catéter hasta aurícula-cava superior que registre la presión directamente. Para evitarnos el procedimiento invasivo y hacer una orientación diagnóstica a la hora de la exploración clínica podemos hacer una medición de la Presión Venosa Yugular.

Poniendo el paciente  en decúbito supino, formando un ángulo de 45º con la superficie donde esté rescostado. Desde el ángulo de Louis (esternón) trazaremos una línea imaginaria hacia el cuello del paciente buscando sus venas yugulares. Este punto está a 5 cm de la aurícula derecha. Mediremos desde este punto hacia arriba, buscando el punto máximo donde se detecta el latido yugular. Generalmente no se va a elevar más de 3 cm (8-9 cm de H2O de presión).

Siendo un poco lógicos, la PVC se elevará en situaciones en las que se eleve la presión en la aurícula derecha, tales como Estenosis Tricuspídea donde la sangre no pasa bien al ventrículo derecho, o Hipertensión Pulmonar, donde hay resistencia al paso de la sangre.

ANALIZANDO EL PULSO VENOSO YUGULAR

Las venas yugulares van a tener su onda de pulso, sin embargo, no se van a relacionar con los procesos sistólicos y diastólicos ventriculares. Si bien, no se corresponde, se va a relacionar de buena manera esta vez con los procesos de las aurículas.

Como he puesto en el croquis que he encontrado, vamos a tener hasta 5 ondas diferentes dentro de la onda de Pulso Venoso Yugular. El croquis además compara el pulso con los procesos eléctricos del corazón, sístole, diástole...


Onda A: se corresponde con la contracción auricular. Se vendrá arriba porque las aurículas se están contrayendo al final de la diástole.

• Cuando no haya contracción auricular, habrá ausencia de esta onda, pongo de ejemplo una Fibrilación Auricular. 
• Cuando la contracción sea leve (aurícula dilatada), esta onda estará disminuida. 
• Lo mismo se aplica para cuando la contracción sea potente (aurícula hipertrófica), la onda estará aumentada.

Onda C: se corresponde con la contracción isovolumétrica ventricular. El ventrículo se empieza a contraer, se cierra la vávula tricúspide y se sigue contrayendo hasta que su presión supera la de la arteria pulmonar, saliendo la sangre hacia la misma entonces.


Onda X: caída de presión que se corresponde con la relajación auricular, la sangre comienza a entrar de nuevo en la aurícula, ahora más fácilmente, ello explica la bajada de presión yugular. ¿En qué situaciones no se va a relajar la aurícula?

• Al igual que en la onda A, en una Fibrilación Auricular; donde no se apreciará esta onda.
• Está disminuida en Dilatación Ventricular. (Esto no sé por qué es, si alguien lo sabe, agradecería la explicación).

Onda V: se corresponde con el llenado auricular. Después de relajarse, la sangre entra a las aurículas estando la válvula tricúspide cerrada en ese corto periodo de tiempo.

• Esta onda estará aumentada en Insuficiencia Tricuspídea, donde la sangre refluirá de ventrículo a aurícula y la aurícula ya estará llena de por sí, impidiéndose llenar mucho más y quedándose más sangre en yugular por consiguiente.

Onda Y: se corresponde con la apertura de la válvula auriculo-ventricular. La presión desciende ya que, antes de que la aurícula se contraiga para terminar la diástole, el ventrículo "chupa" toda la sangre acumulada en la aurícula previamente y, además, más sangre procedentes directamente de las venas cavas.

• Esta onda estará ausente en situaciones en las que, siguiendo lo que he comentado antes, el corazón no pueda llenarse con sangre de las cavas, por ejemplo un Taponamiento Cardiaco.

--------------------------------------------------------------------------------

Esto va siendo todo por ahora, espero que haya sido útil.

Semiología del Pulso Arterial.

Llevo un tiempo queriéndole dedicar una entrada a los pulsos arteriales, son bastantes típicos de tomar a la hora de explorar a un paciente y creo que es interesante conocer los diferentes tipos que hay. Sin más miramientos, empecemos.

Antes que nada, una breve introducción: como todos sabemos, la sangre sale impulsada del corazón y e reparte por todo el sistema arterial del cuerpo. En algunas zonas, son lugares superficiales donde se puede detectar la onda de choque sanguíneo contra las paredes arteriales. Esas zonas se corresponden con las arterias que pasan por las mismas:

- Temporal

- Carotídeo

- Axilar

- Braquial

- Radial

- Cubital

- Femoral

- Poplíteo

- Pedio

El choque de la sangre contra las paredes se va a poder detectar en forma de una onda de presión. Dicha onda presión tendrá una parte sistólica (donde habrá más presión) y una diastólica (donde la presión irá disminuyendo). No quiero meterme de dónde salen cada una de las ondas de la parte Sistólica y Diastólica. Creo que es interesante saber por ahora la forma y morfología de la misma en condiciones fisiológicas.  A tener en cuenta que no será siempre igual exactamente, es decir, variará según el lugar donde tomemos el pulso.

Ahora bien, esta onda de pulso se va a alterar según diferentes tipos de patologías que afecten a la hemodinámica y a la conducción de sangre. De forma lógica, si el corazón es el que impulsa la sangre hacia el cuerpo, si este se altera, la onda de pulso se alterará igualmente.

Pulso hipercinético o Magnum et celer: como su nombre indica, el pulso será muy rápido. ¿Por qué se produce esto? Porque sale más sangre del corazón (aumento del volumen/latido) o por que haya disminución de las resistencias arteriales periféricas (insuficiencia aórtica), por lo que pasará más rápidamente.

Pulso Parvus et tardus: de la misma manera, como su nombre indica, se alcanza el pico sistólico más tardíamente. ¿Por qué puede ser debido esto? De forma lógica, si tenemos una lesión obstructiva como una estenosis aórtica, el pulso tardará más en salir. La onda será morfológicamente más plana y más larga (sangre que tarda más en salir del corazón y lo hace en poca cantidad, de ahí que se alcance poca presión)

Pulso bisferiens: vamos a tener dos picos máximos en la parte sistólica del pulso. ¿Por qué va a pasar esto? Porque la sangre sale muy rápidamente del corazón, apenas hay resistencia a la salida de la misma. Observemos como se puede dar pulso bisferiens en la insuficiencia aóritca junto con el pulso anteriormente citado: magnum et celer (ojo, no siempre van a estar combinados). También lo podemos observar en la Miocardiopatía Hipertrófica, donde el corazón es muy potente y pese a que tiene una diástole reducida (llenado), la sangre que expulse lo hará con una gran potencia.

Pulso dícroto: morfológicamente tendremos dos picos, pero al contrario que antes, ahora estarán en la porción sistólica y otro en la porción diastólica (que se producirá tras el cierre de la válvula aórtica). Es típico de situaciones en las que hay disminución del Gasto Cardiaco como en una IC o en un Taponamiento Cardiaco.

Pulso alternante: como su nombre indica, habrá una alternancia entre  una onda de pulso y la siguiente. Siendo lógicos, una onda A tendrá una presión aumentada y la otra B tendrá una presión disminuida. ¿Por qué? Por insuficiencia ventricular (Se asociará a situaciones en las que haya 3er y 4º ruido). Si comenzamos con una onda de pulso de poca presión, esta será debida a dicha disfunción ventricular, saldrá poca sangre del corazón. Esto se continuará con una onda de mayor presión ¿Por qué? Porque el latido anterior es de poco gasto y se acumulará en el ventrículo sangre que no ha podido ser expulsada. De la misma manera, vendrá sangre de la aurícula y se sumará este nuevo volumen + el remanente del latido anterior. Por consiguiente, y debido a la ley de Frank-Starling, el siguiente latido será de mayor volumen aumentando la presión arterial y dando el siguiente latido de forma alternante al anterior. 

Pulso bigémino: tiende a parecerse al anterior, pero con una diferencia: hay una pausa compensatoria entre cada alternancia. Este tipo de pulso se da en situaciones donde hay extrasístoles ectópicas, de tal manera que primero hay un latido normal, se sigue de una extrasístole con menor presión (¡igual hasta este punto con el alternante!), pero se continúa con una pausa compensadora debido a esa extrasístole para compensar al latido siguiente. Es como si el corazón se parase momentáneamente para que pueda llenarse un poco para el siguiente latido, ya que se ha vaciado por completo con esa extrasístole.

 

Pulso paradójico: es la exageración de lo que ocurre durante la inspiración. De forma fisiológica, cuando inspiramos el Gasto Cardiaco aumenta debido a la presión negativa que se forma en la caja torácica para tomar el aire. Ahora bien, para comprenderlo mejor, imaginemos que tenemos un derrame pericárdico que produce un Taponamiento Cardiaco, impidiendo que el corazón se pueda distender, y por lo tanto, llenarse. 

En inspiración la sangre entrará por gradiente de presión de las venas cavas a la aurícula derecha, de ahí al ventrículo derecho. Como el corazón no se puede distender al llenarse debido al Taponamiento, la gran cantidad de sangre en el corazón derecho empuja al tabique interventricular para que pueda abarcar toda la sangre que llega en inspiración. Ese desplazamiento del tabique comprime el ventrículo derecho impidiendo que este se pueda distender debido al Taponamiento que ya he dicho, por lo que el volumen que puede lanzar hacia aorta se reduce, de ahí que haya menor presión de pulso durante la inspiración.

-----------------------------------------------------------------------------------

Eso va siendo todo, he intentado explicarlo "con mis palabras" para que se entienda de forma aproximada, además he intentado poner un ejemplo de una patología asociada a cada pulso. Espero que sea de un mínimo de utilidad para alguien. Con esto quiero que se tenga en cuenta lo importante que es ver los tipos de pulsos que hay para hacer una orientación diagnóstica hacia una patología y otra y poder evitar así excesivas pruebas complementarias y hacer un Dx más precoz.

Diario de Anestesia 02

SEGUNDO DÍA. 02/05/14

Llegamos a la secretaría de Anestesia a las 9 de la mañana y allí nos distribuyeron. El pequeño grupo que éramos fuimos mandado a la U.R.P., con el Doctor Calderón.

U.R.P.

El Doctor Calderón nos explicó que en esa unidad se recibía a pacientes postquirúrgicos, pacientes pluripatológicos. Una especie de UCI para las personas sometidas a operaciones. El
objetivo principal en esa estancia es intubar, estabilizar a los pacientes, darle un suporte vital
básico para que se recuperen y posteriormente llevarlos a planta cuanto antes.

En el momento en el que llegamos solo había dos pacientes. El Doctor Calderón nos pidió que
explorásemos a una mujer mayor que había llegado hacía poco. Estaba intubada y tenía un mal
aspecto:

Paciente de 92 años, estaba Consciente, no podía hablar debido a la intubación. Tenía sonda nasogástrica. Tiene una bolsa para la diuresis. Drenaje intestinal debido a su operación. Sin edemas en miembros inferiores, refiere dolor a la palpación. PA: 122/63. 60 lpm. Sat O2: 96%. Auscultación Cardiaca: difícil debido al ruido de la ventilación.

Pese a su mal estado general, nos informaron que lo importante es que estaba estable y se estaba recuperando.

Consejo del doctor:

“Al fijaros en la diuresis que veais en la bolsa, recordad que más que establecer “oliguria” “anuria” etc… es mejor ver que se orinen 0,5 ml/Kg. Cada persona tendrá una diuresis propia

dependiendo de su peso.”

“También recordad que la coagulación debe de estar bien, en los límites de la normalidad”

Al ver su analítica vemos como los únicos datos alterados son la LDH y la Proteína C: ambos marcadores de destrucción celular. Lo cual se evidencia con el proceso quirúrgico que ha pasado la paciente. Las proteínas totales están disminuidas pero es poco significativo, sospechamos de una hemodilución.

Ventiladores mecánicos

En la U.R.P vimos uno de los ventiladores mecánicos que usaban para ventilar a los pacientes. El doctor nos
explicó su funcionamiento. La ventilación mecánica se puede dividir en dos tipos: controlada y asistida

- Controlada: El aparato hace toda la función por el paciente, este no tiene la capacidad para utilizar su musculatura, por lo que el aparato mete aire y sale de forma pasiva.
- Asistida: la máquina asiste la respiración del paciente. El paciente tiene cierto grado de control sobre la musculatura o bien la inicia y el aparato la continúa o bien la usa de forma continuada pero de forma insuficiente sin aparato.

La controlada a su vez se divide a su vez en:
- Controlada por Presión
- Controlada por Volumen (en quirófano sobre todo)
- Controlada por Flujo (Muy usada en niños)

=> Sobre la controlada por volumen: consiste en poner un volumen inspiratorio que le quiera dar al paciente y se le indica una frecuencia de 12-14 inspiracones por minutos.
El volumen va a generar una presión, de tal manera que si el pulmón es restrictivo, para el mismo volumen de aire en menos volumen pulmonar (ya que el pulmón no se va a distender) aumentará la presión por lo que tendremos que ventilar de otra manera. En este caso ponemos orden de meter presión y a raíz de dicha presión se estima el volumen idóneo para el paciente. Con este método podemos corregir los problemas ventilatorios adaptándonos a la restricción que tenga el paciente.

Punto en contra: si el pulmón es excesivamente restrictivo, se alcanza mucha presión en el pulmón y la máquina detecta que hay que meter poco aire para no alcanzar una presión muy alta, por lo que se hipoventila. Importancia extrema en individualizar la pauta para cada paciente según su patología.

Continúo hablando de los ventiladores mecánicos... resulta que hay muchas Modalidades de ventilación.

- El Doctor nos explicó una que denominó “Modalidad SMV” y la refirió como “Ventilación Sincrónica Intermitente”. Ponemos un número de Ventilaciones por minuto, si el paciente no la consigue alcanzar por sí mismo, la máquina termina el trabajo por él.

- Otra Modalidad era la de “Presión Asistida”, en la que la máquina detecta una presión generada por el paciente, y una vez alcanzada esa presión la máquina la continúa. Es decir, ponemos que el ventilador mecánico haga su función cuando se alcance una presión negativa ¿Qué quiere decir esto? Que el proceso ventilatorio va a comenzarlo el paciente (presión negativa para que empiece a entrar aire) pero va a ser continuado por la máquina.

HABITACIÓN DEL DESPERTAR

Después de ver pacientes, lo que se hace es revisar el planning diario, de la gente que va a venir y se van despertando para poder llevarlos a planta. Posteriormente fuimos a la Habitaciones del Despertar, 2 salas distribuidas en diferentes sitios, cada una puede tener 6 pacientes. En estas salas se traen a los pacientes inmediatamente salidos de un operatorio y que van a despertarse. Inicialmente no hay nadie, pero pronto van
llegando pacientes. Se les monitoriza absolutamente todo, FC, PA…

El Doctor Calderón nos informa de los primeros síntomas que refieren los pacientes al ir despertándose, son desorientación, dolor, vómitos… también es importante monitorizar la hemodinámica del paciente.

¿Cuándo se sacan a los pacientes de allí? Se tienen unos criterios para poder salir de los mismos, se incluyen en al imagen de la derecha. Además de la ausencia de dolor, que no viene en esos criterios.

Consejo del doctor:

“Muy importante a la hora de monitorizar a los pacientes y de intubarlo. Cuidado con los SARS, aquí son muy abundantes y pueden producir muchas infecciones multirresistentes”

HOSPITAL DE DÍA.

Posteriormente vamos al hospital de día. Los pacientes vienen aquí y se preparan para tratamientos pequeños, recambios de marcapasos, aspiraciones ováricas, cataratas… (Fue posiblemente el lugar más cercano de todos los sitios donde haya ido, los enfermeros y enfermeras era muy cercanos todos, muy majos ellos)

Todos los pacientes que iban a someterse a un procedimiento podían pasar por allí. Nos explicaron como la cirugía ambulatoria mayor en Cádiz era muy importante y que había dos lugar especializados, uno donde nos encontrábamos (Cádiz Capital) y otro en San Fernando.

ACUPUNTURA

Tras esto, hablamos un rato con una residente que estaba por allí sobre lo que habíamos visto. En la conversación referí un dolor de muelas que llevaba acosándome un par de días debido a la Muela del Juicio. La residente rápidamente llamó al Doctor Calderón para que me hiciese Acupuntura. Me sorprendió bastante su actitud y sobre todo que el doctor estuviera conforme con realizarla. Además, me gustó mucho que se tratase la Acupuntura en un servicio de Anestesia, no sé es ¿diferente? ¿alternativo?

Tras colocar la aguja en el sitio indicado (y sufrir una pequeña respuesta Vaso-Vagal por mi parte), el dolor de muelas desapareció, siempre había sido algo escéptico en cuanto a esto, pero vaya, el dolor se fue.


El día continuó con poco más nuevo que ver, a las 2 de la tarde dimos por finiquitada la jornada del día 2 de mayo.

Reflexión 3.0

Vuelvo a estar por aquí una vez más. Esta es la típica entrada de "Hey, estoy por aquí, sigo vivo". Los exámenes de Junio del tercer curso de Medicina han acabado y como es obvio, tendré más tiempo de estar por aquí. Sigo teniendo pendiente la colección de "Electrocardiografía" y "Diario de Anestesia" que los dejé colgados.

¿El motivo? Como es obvio, los exámenes. Si tuviese que describir este curso... seguramente no significaría nada para muchos y para otros significaría una palmadita en la espalda de comprensión. Pero lo más duro ha pasado, es lo que cuenta. Debería de dejar de pensar de una vez que el curso acaba en Junio Julio, pero la verdad es que mi objetivo es sacarlo todo lo antes posible para tener el máximo tiempo para mí mismo durante estos tres meses.

Según me han comentado "3º Medicina es el curso más horrible en cuanto a difícultad de temario, siendo superado por 5º en cuanto a agobios y falta de tiempo en general" (Aunque esto ya me suena). Así que, ahora en 4º se hará todo lo posible por seguir adelante sin confiarse lo más mínimo, claro está.

¿Qué más voy a contar que un estudiante de Medicina no sepa? Injusticia, falta de reconocimiento, falta de sueño, hipercortisolemia contínua, choques con otros compañeros, agotamiento mental... cosas que conocemos muy bien pero que son desconocidas para otras personas, cosas que nos hacen ser poco a poco "héroes en el silencio". Como siempre, una vez más, me alegra haber podido con esto y poder seguir con una sonrisa hacia adelante. Una sonrisa de alegría, por haber superado y demostrado a uno mismo que se pueden conseguir los logros más imposibles. Una sonrisa de nostalgia porque ya está la mitad de la carrera prácticamente hecha y por los recuerdos de todas esas horas en clase con los compañeros. Una sonrisa de tristeza por tener que soportar una carga que muchas personas no logran comprender que exista siquiera y por empezar a comprender cómo es el mundo en el que estamos entrando. Una sonrisa al fin y al cabo, una sonrisa para compartir con otras personas y poder ayudarlas.

Que el café esté con vosotros.

Diario de Anestesia 01

Las prácticas acabaron (de forma no del todo legal). Ya estamos liados con los exámenes y pese a todo, sigo teniendo una sensación de un cuatrimestre lleno de unas prácticas muy buenas. He aprendido bastante, mucho más que nos puedan enseñar en las largas horas de clase. Y por encima de todo: más útil.

Quiero dedicar las siguientes entradas a las prácticas de Anestesia. Ya que nos obligan a hacer "un diario de prácticas" pues lo comparto aquí con la gente. Es diario, así que está escrito como tal. Vamos allá.

Primer día. 25/04

Tras ir a la secretaría del servicio de Anestesia, la secretaria nos toma nota a mí y a mi compañero y nos divide. A mí me envía a la Unidad del Dolor, que se encuentra en la segunda planta, en el ala izquierda del hospital. Una vez llegada a la Unidad del Dolor, unas enfermeras me recibieron muy amablemente. La sala era grande, había varias camas; alguna de ellas ocupadas con pacientes. Las enfermeras me guiaron hasta la consulta donde se encontraba el Dr. Martínez, Anestesista. Estaba pasando consulta.

A continuación escribiré alguno de los casos que me parecieron interesantes, algunos de ellos se repetían, o solo venían para ver su progresión con el tratamiento.

Paciente 1:

Mujer de 78 años con dolor en las rodillas. La paciente alega que no alivia con Fentanilo. Se encuentra en tratamiento con Nolotil.

Consejo del doctor:

“A cada paciente le puede venir bien o mal un tratamiento u otro, depende de cada uno. A algunas personas les pueden tener problemas de Tiroides, alteraciones en el ciclo…”

El Dr. Martínez comenta que se puede subir la dosis del Fentanilo, ya que no tiene “Efecto Techo”, pero siempre aumentando las dosis de forma lenta. Comenta que también podemos infiltrar la rodilla. Comenta los posibles riesgos secundarios del Fentanilo, el estreñimiento, la sedación… Todo continúa hasta que el Dr. Martínez indica a la paciente que vaya a la sala de enfermería de al lado para hacer el procedimiento de Infiltración.

Procedimiento de Infiltración de las Rodillas. Lo realiza el médico. Introduce la aguja por la Hendidura medial o lateral. La entrada debe de ser limpia, si no lo es, es que no estamos en la cavidad articular. Pero ¿qué le introducimos a la paciente para que se alivie?

ANESTÉSICO (Bupinacaína) + CORTICOIDE + ÁCIDO HIALURÓNICO.

                            Consejo del doctor:

“Tened cuidado al administrar corticoides, puede ser contraproducente para los pacientes con  diabetes, aumenta la glucemia. Además sobre el Anestésico que estamos administrando, debéis saber que es Cardiotóxico, por lo que solo lo usaremos de forma local, nunca sistémica.”

Paciente 2:

Mujer de entre 40 y 50 años, un poco desorientada debido al dolor masivo. Ya estaba en la clínica del dolor, en la sala de enfermería. Había acudido por dolor agudo debido a una hernia discal. Tumban a la paciente en la cama. El Doctor Martínez le comenta a ella y a su acompañante (su hermana) que van a realizarle una Infiltración Epidural para administrarle analgésicos.

Su hermana, como representante, pasa a la consulta y le da al doctor los papeles pertinentes, entre los que destaca una analítica sin parametros anormales a destacar.

Consejo del doctor:

“Anotad todo lo que podáis en la información del paciente, incluso las cosas normales. Facilita 

muchísimo el procedimiento médico y el burocrático.”

El doctor le pone como tratamiento Dexametasona, Metamizol y Omeprazol. También comenta que la paciente está en lista de espera para procedimiento quirúrgico.

Pasamos de nuevo a la sala de enfermería y le hacemos la infiltración epidural, un procedimiento doloroso

Debido al dolor intenso la paciente se marea, y empieza a tener bradicardia y bradipnea. Las enfermeras rápidamente traen Atropina y dejamos que actúe. El doctor nos indicó que era una Respuesta Vagal al dolor que tenía la paciente. Una vez le hizo efecto la Atropina, realizó el proceso de infiltración epidural. ¡Lo que le suele entrar a la gente (a mí entre ellos) cuando ve una aguja!

Paciente 3:

Varón de 60 años con dolor lumbar irradiado a piernas. Firma el consentimiento informado para una Infiltración Epidural. Previa a la técnica el doctor revisa los aspectos del paciente, sus antecedentes así cmo su tratamiento actual.

Consejo del doctor:

“Revisad que los pacientes no esté tomando antiagregantes ni anticoagulantes, puede dar muchas complicaciones en la técnica”

Explicaré ahora la técnica como buenamente pueda y recuerde. El paciente tiene que poner la posición “En gamba cocida” según las simpáticas enfermeras y relajar los hombros. El médico busca las vértebras adecuadas y el punto a localizar. Pone primero el anestésico y a continuación cambia a una aguja de mayor calibre por la cual se introduce una guía y una jeringa de Baja Resistencia. El médico va apretando poco a poco el émbolo de la jeringa para ver si puede ir introduciendo aire, la resistencia disminuirá en el momento en el que lleguemos a espacio epidural, ahí es el lugar donde introduciremos los fármacos necesarios.

Tras introducir el fármaco le pedimos al paciente que repose sobre la pierna o el lado que más le duele.

Paciente 4

Mujer de 40 años con Episodios Maníacos. Viene con dolores graves. El médico aconseja infiltración. Para ello también le da a la paciente Morfina sublingual de rápido efecto, para quitar el pico de dolor severo. Le hacemos una Infiltración Sacra, no se le puede hacer Lumbar debido a que la paciente ha sido sometida a un procedimiento de Artrodesis, no tiene espacio epidural. El médico nos indica que debe de entrar por hiato por hiato sacro y subir desde ese punto. El procedimiento es Ecoguiado, para asegurarnos de llegar al lugar correcto y administrar los fármacos.

El resto de pacientes vinieron bien a hacerse su control del tratamiento, estado general y demás. Tras acabar con los pacientes, el médico indicó que podíamos irnos. Dimos por finiquitada la jornada del 25 de Abril.

Desangrado y coagulado.

Hace poco, un amigo que estudia biología publicó una curiosidad por Twitter. Aproximadamente era algo tal que:

"Increíble como una pequeña picadura de serpiente puede hacer que te desangres completamente."

Sí, sin duda es algo curiosísimo. ¿De qué manera lo hace? ¿Qué consecuencias tiene? Voy a ir desarrollándolo un poco y abordando un poco el tema.

1.- Introducción

 Me llamó la atención desde el principio. Sobre todo lo comunes que son estos animales en el campo y la manera que puede contribuir conocer un poco sobre esto en la Medicina Rural. Había leído de venenos que hacían coagular la sangre instantáneamente y como consecuencia, se podían producir fenómenos tromboembólicos masivos... pero ¿de dónde viene el desangrado?

2.- Tipos de toxinas.

 El veneno de las serpientes no son más que proteínas especializadas. Las podríamos incluir dentro de los inhibidores enzimáticos y toxinas que interactúan con los mecanimos fisiológicos del cuerpo. Me conozco varias toxinas de cosas que ya estudiado:

Neurotoxinas: aquellas que tienen afinidad por los tejidos nerviosos. (Un breve recordatorio a la Toxina tetánica y botulínica producido por las especies de Clostridium: tetani y botulinum)
Citotoxinas: aquellas que afectan a los tejidos directamente gracias a los altos contenidos en hialuronidasa. (Citotoxina traqueal en la tos ferina)
Hemotoxinas: aquellas que afectan a la sangre produciendo hemólisis, alteraciones inmunitarias y alteraciones en los procesos de coagulación.

3.- Sobre las Hemotoxinas.

Curiosamente, este último grupo es el que llama la atención en el caso que comentó mi compañero. Me he informado un poco y los efectos que producen estas toxinas son:

1. Hemólisis: de rápido o de lento efecto según el tipo de veneno y de la rapidez con la que llegue al torrente circulatorio. Perdiendo células de la serie roja, lo que tenemos es una Anemia Hemolítica, donde el Bazo no tiene nada que ver (igualmente es un proceso agudo así que no hay tiempo de que se produzca una esplenomegalia). Esta anemia conllevaría a Hipoxia tisular, con la consiguiente cianosis. El mecanismo compensatorio sería una activación de los centros respiratorios en forma de Taquipnea para intentar sacar más aire. Por otro lado el corazón también se activaría por vía simpática para producir una Taquicardia y que llegue más sangre a los tejidos para que haya más oxígeno.
2. Daño tisular: ¿pero no has dicho que de eso se encargarían las citotoxinas? Efectivamente. Me he informado y las hemotoxinas tienen capacidad citotóxinas. Pueden producir daños en su recorrido hasta llegar a la sangre. Si tenemos mucho tejido conjuntivo, la hialuronidasa que puede estar presente destruiría las uniones de dicho tejido y se perdería consistencia y forma. De la misma manera pueden ser destruidas las terminaciones nerviosas de la zona, produciendo un dolor agudo e intenso.
3. Coagulación intravascular diseminada (CID): he aquí la parte que inicialmente no llegué a comprender del todo. Las hemotoxinas tienen la capacidad de activar la coagulación, ya sea por la vía intrínseca o la vía extrínseca. Independientemente de que el equilibrio coagulación-fibrinolisis esté en equilibrio o que el endotelio de los vasos sanguíneos estén perfectamente sanos. La persona que sufra la picadura y tenga el veneno sufrirá coagulación intravascular directa, formará trombos que producirá isquemia de diferente grado así como fenómenos embólicos que pueden afectar a pulmón, coronarias o cerebro por citar unos sitios claves.

4.- Ahora bien ¿Por qué se desangra si está coagulándose todo?

En la CID como ya se ha dicho, se producen multitud de coágulos continuamente. Para formarlos hace falta mucha fibrina, redes y redes para formar el entramado donde quedan atrapadas las células sanguíneas. ¿qué más hace falta? PLAQUETAS. Estamos usando muchísimas plaquetas para formar estos coágulos innecesarios y en diferentes zonas del cuerpo, la ausencia de plaquetas se hace notar ¿cómo? En forma de hemorragias.

Por lo general las pequeñas hemorragias requieren primero de una hemostasia primaria, que se encargan las plaquetas mediante unión entre ellas, agregación y demás. Una vez formado este tapón provisional, se lleva a cabo la hemostasia secundaria, ahora sí actúa la fibrina formando el coágulo y el entramado necesario para darle firmeza al cierre.

Como es lógico, si no tenemos plaquetas no hay hemostasia primaria, por lo que no hay asentamiento de un buen coágulo para cerrar heridas, por lo que se producen hemorragias espontáneas por ausencia de plaquetas y mientras tanto, estás sufriendo infartos, embolias y trombosis en diferentes partes de tu cuerpo.

Referencias: 
http://www.sciences360.com/index.php/how-hemotoxic-venom-act-on-the-body-2565/

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000573.htm

------------------------------------------------------------------------

Llevo tiempo queriendo hacer esta entrada explicativa. Me entró mucho la curiosidad e investigué y hasta ahora no he podido ponerla. Espero que sea de fácil entendimiento para las personas que no dominan mucho el vocabulario técnico.

Cosas entre dientes

Llevo un tiempo queriendo hacer esta entrada debido a que es un problema que me afecta a mí y a muchas personas y es consecuencia de las muy odiadas "Muelas del Juicio". Es una entrada en la que quiero explicar al mundillo qué es la Pericoronaritis. Así que vamos a ello.

¿Cual es la causa de este cuadro? Cuando sale un diente, generalmente el tercer molar (o muela del Juicio como se suele llamar), lo hace de forma anormal, es decir, no cabe en su sitio por lo general y tiende a empujar a los demás dientes para acoplarse. Aún así el resultado no es satisfactorio y tiende a quedarse entre fuera y dentro y la encía que antes lo recubría queda con un aspecto anómalo. La encía no termina de abrirse y queda una especie de "colgajo" que sigue tapando parcialmente al molar y produce una especie de cavidad virtual donde se quedan acúmulados restos de comida y donde se produce un microambiente anaerobio perfecto e ideal para diversos tipos de bacterias. Generalmente las que más suelen predominar son Streptococos anaerobios facultativos seguidos de Bacilos Gram Negativos como Fusobacterium y Prevotella.

Hablemos ahora un poco de la clínica y la evolución del proceso infeccioso que conlleva.
Tenemos una infección continua, donde las bacterias reciben alimento continuamente y además están protegidas de muchas defensas del cuerpo. Como es obvio, las bacterias crecerán e intentarán diseminarse y lo harán a través de los ganglios linfáticos. Es bastante común encontrarse una cadena de linfadeinitis en el cuello, detrás de la articulación temporomandibular; indicativo de que las bacterias se están expandiendo. Este se podría llamar de los primeros estadíos y es en el que yo estaba hasta hace cosa de un mes.

Cuidado, la cosa no queda ahí, según me he informado la inflamación puede continuarse dando síntomas más graves que pueden llevar a una cirugía para la extracción del molar. Pero seamos participativos y lógicos para no hacerlo aburrido (o al menos intentarlo, leñe) pensemos:

1. ¿La encía está inflamada? Inflamación, veamos los 4 puntos cardinales que tendremos aquí (las 4 OR):  rubOR, calOR, tumOR y dolOR, acompañado de una Impotencia Funcional. Es lógico pensar que podemos tener dolor localizado que se irradia a la articulación temporomandibular impidiendo que esta haga su función y no se pueda abrir o cerrar bien la boca. El dolor puede conllevarnos a situación de astenia, cambios emocionales, algo de estrés, disfagia...
2. Las bacterias consiguen expandirse de linfa a sangre. Tendríamos un poco de bacteriemia ¿qué se podría producir en este caso? Fiebre. Algunos casos graves de infección por pericoronaritis pueden producir fiebre.
3. Las bacterias están ahí haciendo sus fermentos y su química para nutrirse y al mismo tiempo están siendo atacadas por las defensas que consiguen llegar a ese punto ¿qué tendremos? exudado purulento. Y creedme que es realmente desagradable, con acúmulos de restos de comida que de vez en cuando se desprenden dejando un sabor de boca bastante desagradable. 

Tras ver los síntomas y la clínica que tiene el paciente hay que valorar el estado general, el compromiso para otros dientes, presencia o no de fiebre, grado de inflamación y muy importante: VER SI TIENE ASOCIADA OTRA PATOLOGÍA QUE FAVOREZCA LA INMUNODEPRESIÓN O LA COMORBILIDAD GENERAL. (Algo tipo Diabetes por ejemplo)

Tras la valoración viene el tratamiento. Desde luego estoy bastante crudo aún en lo que se refiere a tratamientos y aún me queda mucho para tener mi licencia para matar. Pero yendo por partes, tendríamos que tener un tratamiento sintomático y un tratamiento curativo.

1. Dentro del tratamiento sintomático es lógico pensar que deberíamos de aplicar antibióticos para las bacterias donde, según he leído, la Amoxicilina es el antibiótico a usar en este tipo de procesos (aunque se han registrados algunos procesos de resistencia a este fármaco no obstante). De la misma manera, se recomienda el uso de AINEs para el proceso inflamatorio.
2. Para el tratamiento curativo se recomienda una pequeña cirugía, para, o bien extraer el molar definitivamente o bien para arreglar el colgajo de la encía y que no se forme el ambientillo anaerobio ideal para las bacterias.
   

En definitiva, esta es una de las consecuencias que traen las muelas del juicio a parte del insoportable dolor y de la deformación parcial de tus dientes originales. Bastante molesto pero al mismo tiempo curioso ya que es bastante común.

Entrada patrocinada por Chip Skylark

Enlaces de interés sobre el tema: http://www.medwob.com/es/546.html

http://clinicadentalasistencial.blogspot.com.es/2013/03/operculectomia.html

http://www.slideshare.net/integral1/seminario-n-10-pericoronaritis

Releyendo el diario.

INTRODUCCIÓN

Poco a poco he ido haciendo público el blog y mucha gente me ha ido diciendo que está muy bien. Ya sea simplemente por ser cortés o por sinceridad lo agradezco, ya que eso me hace prestarle más atención. Pronto quiero darle un
cambio de estilo a ver si puedo ponerle más cosas.

Esta entrada obviamente no está dedicada a un caso clínico o a un esquema teórico, sino a algo personal. Mucha gente me ha dicho que precisamente tenía contar cosas personales en el blog para hacerlo más mío pese a que yo no quería en un principio... pero visto lo visto y con las chorradas que suelo poner de vez en cuando, era inevitable.

¿Y a qué viene esta entrada? Me he dado esta semana de vacaciones pese a que hay clases y la semana que viene es carnavales en Cádiz, así que tengo un combo de 2 semanas de descanso. Probé yendo la primera semana (del 17 a 23 de febrero) pero veo inhumano y del todo ilegal que nos metan 6 horas de teóricas todas las mañanas con tan solo media hora de descanso en total (y a veces ni eso, que a los imbéciles maltratadores desgraciados profesores les encanta comer tiempo) (Ojo, no todos los profesores son así. Lo digo por posibles topos) tras haber acabado hace 2 días los exámenes con días de media de estudio de 10 horas (y yo tengo suerte de poder haber podidod escansar un poco más).

SOBRE MI VIDA COMO ESTUDIANTE DE MEDICINA (Mirada al cuatrimestre)

Todo esto me da que pensar. ¿Por qué necesito un descanso? Porque quiero un poco de tiempo para mí, desconectar, no sé, hacer lo que hacen los humanos normales. Necesito no saber nada de la facultad durante un poco de tiempo. Aquí nuevamente hace su aparición mi frase típica de "Amo la Medicina, odio la Facultad". Y definitivamente tengo mis hobbies (a los que he tenido que renunciar prácticamente por estudiar Medicina) y quiero dedicarles un poco de tiempo que se merecen. Sobre todo para mí, me hace feliz, y no me hace sentirme como si estuviese preso, en un manicomio y sintiendo agonía interior.

Y seamos sinceros, la facultad es un mero trámite donde las notas solo son un número y no indican lo buen o mal médico que se vaya a ser; y más importante sobre todo, no te clasifican como tipo de persona (controversia entre diferentes personas de mi clase debido a la competitividad innata que tenemos todos encima). Porque, seamos sinceros una vez más, estudiar 7 asignaturas (8 en mi caso por tener la Neuroanatomía de 2º) en un solo cuatrimestre ya es una locura de por sí, y además, la información que nos hacen memorizar es en un 80% inútil. Y a veces ya está uno tan harto que un solo "aprobado" (un 7 que nos piden casi siempre) lo ves como la mejor de las recompensas por haber pasado por tanto sufrimiento diario preparándote 8 asignaturas. Como ya he dicho, el trámite está ahí impuesto y hay que saber qué cosas merece la pena estudiar bien de cara al futuro profesional y cuales no van a servir de nada. Hasta este año no me he dado cuenta de esto, fíjate tú.

En resumen, el párrafo anterior quiero decir que este cuatrimestre de 3º (el temido "TERCERO DE MEDICINA") lo he pasado mal y no he tenido ayuda de nadie más que de mis padres (las dos horas a la semana que podía verlos) y de cierto pajarillo negro. Me he sentido bastante solo y sometido a la continua duda sobre mí mismo y mis capacidades y frustrándome como muchas personas que me rodean no comprenden la situación. Cosas pequeñas como mis pequeños ratos libres de 2 horas al día me ayudaban a continuar y me dedicaba a plasmar el momento en fotos (de cuestionable calidad) como la de La Caleta de arriba. ¿Ahora que estoy fuera de la desesperación que supone todo ello? Independientemente de los resultados, veo las cosas desde otro punto de vista. Cada uno a su ritmo. Lo importante no es llegar el primero, sino llegar sano y salvo. Aunque sea el último. No hacer nunca comparativas y quererte siempre a tí mismo hagas lo que hagas, porque ya se vale demasiado por estar en la posición que muchos de nosotros estamos. Sí, cosas tan sencillas como estas se me escapaban de las manos antes. Bienvenida sea toda madurez. 

DESCANSO MERECIDO

Y finalmente pues, estas dos semanas de desconexión están siendo de lo mejor (siempre están los que viven en el campus virtual e informan de las nuevas desgraciadamente). Tengo muchísimas ganas de volver al hospital y aprender muchas cosas nuevas, con o sin ayuda de los tutores. Tengo ganas de continuar, tengo ganas de superarlo todo y sobre todo superarme a mí mismo. Con esta entrada además quiero animar a todo el mundo que lo esté leyendo, quiero intentar poner un puntito positivo donde se pueda e intentar que todo vaya  a mejor. A seguir adelante.

Esto promete. Hay que seguir. Pronto más y mejor.

Electrocardiografía 04.- Bloqueos de ramas.

4ª parte de estas pequeñas lecciones de electrocardiografía. Hoy pondré un poco por encima las modificacions electrocardiográficas en bloqueos de ramas. Como siempre, a nivel que se pueda entender para todos, empecemos pues.

Recordemos el sistema de conducción del corazón. Del nódulo Sinusal partían fibras conductoras del estímulo de contracción hacia el nódulo Auriculoventricular y de ahí salía el Haz de Hiss para dar dos ramas: una izquierda y una derecha. A su vez, el izquierdo se dividirá en otras dos: un fascículo superoanterior (FSA) y un fascículo posteroinferior (FPI). Lástima que estos dos últimos fascículo no suelan venir representados en los esquemas que suele haber del sistema de conducción.
Ahora bien, como conducción que es, se puede bloquear, dando alteraciones en la transmisión de potencial y por lo tanto puede ser registrado en el ECG, vamos a ir viéndolo.



1.- BLOQUEO DE RAMA DERECHA.

El bloqueo de rama derecha puede ser completo o incompleto.
-Completo: los ventrículos tardarán más en despolarizarse al completo, afectándose sobre todo la porción derecha, por lo que de forma lógica producirá un aumento de la longitud del QRS, es decir, tendremos un QRS ancho y su morfología típica va a ser de rSR' o RsR'
-Incompleto: en este caso no se modificará el ECG, podemos verlo de forma excepcional con una morfología rSR' en V1. Pero esto lo dejamos a los cardiólogos profesionales mejor, que uno no tiene tiempo para memorizar todo.
Si miráis el dibujito que he cogido descaradamente de otra página puesto, vemos como el eje cardiaco se mantiene estable y como el impulso va a intentar viajar del lado izquierdo al derecho, de ahí el restraso de la contracción ventricular.


2.- BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Vamos a bloquear ahora la rama izquierda. De forma análoga al bloqueo de rama derecha vamos a tener un QRS ancho y ahora vamos a ver una morfología QS en V1. Como dato, los bloqueos de rama izquierda son típicos en hipertensos, en personas mayores y personas con insuficiencia cardiaca.
También dije antes que la rama izquierda va a tener dos fascículos así que vamos a ir bloqueando cada uno de ellos.
-Alteración del FPI: no se registra hoydía en un ECG. Mira que bien.
-Alteración del FSA: se conserva el potencial, ya que pasaría por el FPI. No obstante ¿cómo se vería? El eje izquierdo tendría más tiempo de deflexión. ¿Y qué es la deflexión? Es lo que tarda el QRS desde que se inicia hasta que llega a su punto máximo (pico de R). Es decir sería ancho ""solo la mitad del complejo QRS""



3.- BLOQUEOS COMBINADOS 
Vamos a bloquear ahora varios fascículos, dos (bifasciculares) o tres (trifasciculares).
Podemos tener pacientes con bloqueos AV junto con un bloqueo de rama derecha por ejemplo. Se pueden combinar de diferente manera, vaya.
Nota 1: Si habéis sido un poco espabilados en el apartado anterior habeis visto que no he puesto "Bloqueo completo de rama izquierda" ¿por qué? porque eso se considera un bloqueo combinado, bifascicular por tener dos fascículos. (FPI + FSA)
Nota 2: Entonces, si se bloquea rama derecha y rama izquierda ¿eso es trifascicular? No. Si lo pensamos viendo el gif que he puesto arriba... no se conduciría ningún estimulo hacia los ventrículos... por lo que estaríamos en asistolia, el corazón no latería.

----------------------------------------------------------------

Y eso va siendo todo por ahora. Muy posiblemente vaya hablando de otras cosas en las próximas entradas, pero continuaré con los ECG hasta completarlo todo y pondré etiquetas para que sea más fácilmente accesible. Tengo que poner un poco en orden el blog.

Que el café os acompañe.

Electrocardiografía 03.- Crecimiento de cavidades.

Empezamos con las patologías. Me voy a centrar inicialmente en el crecimiento de las cavidades. Recordad cómo la aurículas se encargarían de dibujar la onda P y los ventrículos el complejo QRS. Recordando esto, vamos allá.

1.- CRECIMIENTO AURICULAR

Las aurículas son cavidades "de paso", es decir, no se hace fuerza en ellas para que salga a los ventrículos. Con esto último quiero decir que van a tener una capita muscular fina, por lo que crecerán haciendo dilatación y no hipertrofia.
Otra cosa a tener en cuenta es que primero se despolariza la aurícula derecha y posteriormente la izquierda, y eso queda registrado en la onda P de la siguiente manera:

A ver, vale, lo siento muchísimo por este paint, pero no tengo mucho tiempo. Es un croquis un tanto cutre, pero creo que servirá.

Mirad la Normal. La onda P se divide en una primera mitad que corresponde a la aurícula derecha y la segunda mitad que corresponde a la izquierda.

Así pues: 

- En A) represento un crecimiento auricular derecho, lo que pasaría sería es que la mitad de la auricula derecha aumentaría de voltaje y la izquierda de quedaría normal, resultando una onda P muy alta (de más de 2 cuadritos) denominada P pulmonar.

- En B) represento un crecimiento auricular izquierdo, pasa lo contrario de antes, crece la porción izquierda. El resultado sería tener una P mitral, que es muy ancha y que esta si es BIMODAL, es decir, se ven los dos piquitos diferentes de ambas aurículas. También puede ocurrir que sea una parte hacia arriba y otra hacia abajo negativa (Igualmente es Bimodal). Los crecimientos izquierdos se ven bien en las derivaciones 5 y AvR.

2.- CRECIMIENTO VENTRICULAR

Los ventrículo si que tienen una pared gruesa para impulsar la sangre hacia afuera (sobre todo el izquierdo como es obvio), por ello los ventrículos crecerán por lo general haciendo una hipertrofia. A más masa ventricular, más voltaje. Pero hey, en la primera entrada de ECG dije que el límite para voltaje (altura) no iba a estar establecido. Entonces ¿en qué me fijo si hay hipertrofia ventricular?

• Índice de Sokolow: medimos el tamaño del pico QRS en V1 (de la onda S) y V5 (de la onda R). Si entre ambos es mayor de 35mm, es indicativo (¡NO DIAGNÓSTICO!) de hipertrofia ventricular.
• Ondas T de sobrecarga: si tenemos ondas T asimétricas y cambia su polaridad es negativa es indicativo de hipertrofia. Esto vale para todas las derivaciones.
• Índice de Cornell: viene a ser lo mismo que el Índice de Sokolow, salvo que mido en V3 (onda S) y en aVL (onda R). Voy a tener indicativo de hipertrofia ventricular si el resultado es de 28mm o más en varones o de 20mm o más en mujeres.
• Hipertrofia de ventrículo derecho: la tenemos cuando la onda R en V2 es igual o mayor de 7 mm. Esto no es diagnóstico, solo es indicativo.

------------------------------------------------------------------

Eso va siendo todo. por ahora. Espero poder seguir aportando cositas poco a poco.

Que el café os acompañe