Rotación por Radiología

Periodo de rotación de 3 semanas en el servicio de Radiología, planta baja del Edificio Cristal. Durante este periodo nos hemos centrado en revisar radiografías simples de tórax y abdomen como objetivo principal. La rutina de trabajo acompañando a la Dra. Hermida consiste en ir viendo las pruebas realizadas a pacientes ingresados e ir comparándolas con las previas realizadas y ver su evolución favorable o desfavorable. Se abordaron las placas mediante una sistemática de lectura constante:

1.- Realización de la técnica: grado de inspiración, rotación, penetrancia, posición del paciente… puntos de partida clave para una correcta lectura.

2.- Huesos-densidad calcio:: sistemática de lectura de huesos y articulaciones. Viendo grado de osteoporosis, rasgos degenerativos o posibles fracturas.

3.-Partes blandas-densidad agua: prestando atención a pliegues cutáneos, mediastino, silueta cardio-pericárdica (en tórax), siluetas renales, líneas del psoas, asas intestinales (en abdomen)

4.-Pulmón-densidad aire: se visualiza pulmón y su parénquima. Se aprendió a diferenciar diferentes patrones de diferentes afecciones (consolidaciones y diferencia entre derrame y atelectasia, afectaciones intersticiales, masas pulmonares…), patrones radiológicos (borramiento de silueta cardiaca, broncograma aéreo...) así como su localización anatómica (respeto o no de cisura, localización de lóbulos) en una placa anteroposterior y lateral.

Se aprendió a usar el programa de visualización de imágenes consiguiéndose una mejor rendimiento para el diagnóstico (aumentar penetrancia, medir distancias, aumentar definición...)

Posibilidad de ver TACs ocasionalmente ya que incluyen topograma radiológico y sirven para apoyar el diagnóstico por la imagen: ante dudas diagnósticas se visualizaban TACs previos para observar patrones y diferentes afecciones previas. En ocasiones la Dra. Hermida informaba TACs por lo que se aprendieron también conceptos básicos de los mismos.

Ocasionalmente,  recibíamos llamadas del servicio de Urgencias y de Centros de Salud para valorar o comentar radiografías.

La rutina de trabajo incluía radiografías de articulaciones y huesos donde se podían observar procesos postquirúrgicos (colocación de prótesis, reducción de fracturas…) así como visualización de fracturas. Interesante señalar la necesidad de dos proyecciones para ver fracturas de forma más precisa.

Rotación por Microbiología

Periodo de 3 semanas en el Servicio de Microbiología, en el hospital Santa María Nai. El laboratorio está dividido en diferentes secciones, cada una de ellas especializada en diferentes tipos de muestras y estudios. Cada uno de ellos está dirigido por un microbiólogo.

Sección de respiratorio/ambiental:. A esta sección llegan muestras del aparato respiratorio (esputos, lavados broncoalveolares…) así como muestras recogidas para control de medios estériles (quirófanos, instrumental, habitaciones de aislamiento…)

Con las muestras respiratorias el primer paso que se realiza es realizar una tinción de Gram para ver si es una muestra de calidad (presencia de bacterias y polimorfonucleares) o no (células epiteliales). Posteriormente las muestras satisfactorias se cultivan y se ve el crecimiento a las 24 y 48 horas, cuando crece alguna colonia, se realiza antibiograma de la misma y Maldi-Toff para identificar exactamente el microorganismo. En esta sección se encuentran también el estudio de Micobacterias, el proceso inicial consiste en realizar tinción de Auramina para ver si hay bacilos tuberculosos, tras un procesado de la muestra para eliminar carga bacteriana contaminante, se cultiva en medio sólido y líquido y se mantienen hasta 8 semanas. Posteriormente, los cultivos con crecimiento se realiza una tinción de Ziehl-Neensen para evidenciar si hay bacilos ácido-alcohol-resistentes. Posteriormente se identifica el patógeno con técnicas moleculares.

Sección de serología: Se identifican patógenos mediante técnicas de serología, viendo la presencia de anticuerpos en el suero del paciente. Se identifican bacterias de crecimiento difícil en medios de cultivo habituales (Ricketsias, Bordetella…) o virus (VIH, Hepatitis, Herpes…). Una vez procesada las muestras se evidencian la presencia de anticuerpos frente al patógeno del tipo IgG (infección pasada) o IgM (infección reciente).

Sección de Heces y Orina: Las muestras de heces se cultivan en diferentes medios de cultivos sólidos, el objetivo con ellos es diferenciar la presencia de bacterias patógenas de bacterias que forman parte de la flora natural. Se usan diferentes tipos de medios de cultivo para este proceso, siendo la Salmonella, Campylobacter y la Shigella los principales patógenos.

Las muestras de orina se cultivan en medios sólidos para la detección de patógenos, se ven las siembras a las 24 horas y se hace posterior reconocimiento. Los más frecuentemente aislados son E. coli, Klebsiella, Proteus y Serratia.

Cuando crecen dos colonias diferentes de una misma muestra se procede a aislar cada una de ellas en dos medios de cultivos diferentes. Una vez obtenida una cantidad significativa de colonias, se procede a realizar antibiograma e identificación del patógeno de forma específica mediante Maldi-Toff.

Sección de exudados: se cultivan muestras procedentes de úlceras, abscesos, material protésico… la dinámica de trabajo es similar que en el resto de seccione, identificándose en última instancia los diferentes patógenos con técnicas moleculares.

Sección de hemocultivos y líquidos biológicos: Esta sección se encarga de hemocultivos, los cuales están cultivados en medios líquidos de aerobiosis y de anaerobiosis, van llegando a lo largo de la jornada de mañana y se introducen en un dispositivo específico para los mismos. Esta máquina introduce los cultivos y los deja a 37º. Tiene un autoanalizador que detecta cambios en el medio de cultivo identificados como crecimiento bacteriano. Una vez positivizados, se realiza tinción de Gram a los cultivos para evidenciar el tipo de patógeno y se procede paso a un cultivo sólido. Posteriormente se identifica mediante Maldi-Toff y realiza antibiograma del mismo.

Es la única sección que permanece activa los sábados, donde un facultativo informa de la presencia de hemocultivos positivos, el aislamiento inicial para realizar una actitud terapéutica, modificar antibioterapia empírica…

Otras muestras que son recibidas en esta sección son líquidos biológicos tales como pleurales, articulares, biliares… el procedimiento de cultivo e identificación de los microorganismos es similar al ya comentado de otras secciones.

Sección de biología molecular: en esta sección se identifican a los microorganismos mediante técnicas moleculares directamente. A diferencia de serología, los microorganismos son detectados directamente sin evidenciarse anticuerpos frente a ellos. Se usan técnicas de inmunofluorescencia para marcar a los microorganismos y ser visualizados posteriormente mediante microscopía de fluorescencia.

Alguno de los procedimientos están automatizados mediante equipos de detección, destacar los test existentes para diagnosticar el Virus Influenza en un periodo de 30 minutos o análisis rápido de líquido cefalorraquídeo para patógenos comunes.

Verano en Interna. R2.

El verano de 2019 vino. E inevitablemente pasé de R1 a R2. Recuerdo con gran alegría mi última guardia de Urgencias (aquí las hacemos solo durante R1) y también con gran ansiedad por pasar a tener 5 guardias de Área Médica en lugar de 2 donde iba a estar solo con mi mejor amigo: el busca.

En verano, los residentes de mi hospital volvemos al servicio nuevamente, no hay rotaciones externas. Se aprovecha para cubrir a los que se van de vacaciones refrescar la memoria y llevar nuevamente nuestros propios pacientes. Está escrito en las competencias del residente aún así, no es que tiren de nosotros sin avisarnos. Pues bueno, en verano ya, de pronto R1 a R2, a llevar pacientes solo ¡Quién lo diría! Tenía un adjunto de referencia siempre al que podía acudir como "botón del pánico". No voy a mentir, me gusta la sensación de "ir solo", es cuando más se aprende, cuando más dudas, cuando más se ha de estudiar, cuando más se ha de organizar uno. Pero claro, me empecé a enfrentar a cosas que... ni idea, aunque mirase en los libros. Siempre había un R mayor o un adjunto al que preguntar, claro. Al trabajo clásico de pasar planta --> evolutivos de R1 se le suma el organizar y redactar los informes de alta.

En definitiva, aprendía llegar a las 7:50 al hospital para a las 8:00 estar ya revisando los pacientes, incidencias y estar listo a las 8:30 para ir a la sesión clínica que tenemos en Interna. Café rápido y a las 9:15 como tarde a empezar a pasar planta. Comencé con 4 pacientes solo... luego fueron apretando las tuercas con cada vez más pacientes, llegando a tener a final de verano en torno a 6 o 7 pacientes. Aprendí a ir concretando y resumir como fui pudiendo, a día de hoy sigo tardando. Siempre seré enemigo de los copia-y-pega pero me he vuelto un aficionado a los copia-comprueba y modifica-y-pega.

Me enfrenté a patología variada, del tipo Interna, predominando pacientes Geriátricos con demencia pero también otros complejos donde se mezclaban Insuficiencia Renal, Insuficiencia Cardiaca y EPOC. Tenía mucho que estudiar y no podía: guardias, sesiones clínicas, cansancio generalizado... pese a eso me decían "no se te ocurra estudiar un fin de semana". Me preguntaba cúando estudiaba la gente si no, ya que la vida no da.

Roté con un total de 3 adjuntos, el último de los cuales fue mi tutora, que lleva la monográfica de Enf. Autoinmunitarias y Sistémicas del hospital, por lo que aprendí muchísimo, me sentía muy cómodo y no tenía ningún reparo en preguntar. Además, ella programaba ingresos para sus pacientes de consulta y vi enfermedades raritas de las que me molan.

En definitiva, el verano fue duro, pues muchas personas del servicio marchan y tenemos que cubrir, se reincorporan y se "heredan" pacientes que llevan ya un tiempo ingresados, pero para ti son nuevos, por lo que se postponen altas y se acumulan ingresos. Pese a ello, este tipo de rotaciones hacen que otras en las que sigo al adjunto sean "aburridas". Aunque he de confesar que, en ocasiones, se agradece una rotación "light".

Seguimos aprendiendo.

Rotación por Neumología

¡Estoy de vuelta! Hacía mucho que no escribía, así que vamos allá. 

La semana pasada acabé mi rotación en el servicio de Neumología. Inicialmente 2 meses pero me pareció tan poco que decidí alargala a 2 meses y medio... y aún así me parece poco tiempo. Inicié la rotación en septiembre, mes no muy malo pues aún no han empezado las neumonías y las gripes.

Durante la rotación tuve a una gran adjunta, majísima, jóven, muy docente y amante del café. Lleva las consultas de Asma Grave y de EPID además de llevar hospitalización. Todas las semanas se aseguraba de que tuviésemos momento-docencia y dedicábamos entre 20 y 30 minutos a resumir un tema en concreto mediante esquemas.

En la hospitalización vi mucho tipo de patología, tanto jovenes como ancianos crónicos (ancianos pero no demenciados/geriátricos, lo cual se agradece) en los que no hay marcha atrás y hay que tomar actitud paliativa. Muchas reagudizaciones de EPOC y asma, con sus diferencias espirométricas, fenotípicas y en el patrón de la enfermedad. Destaco en estas enfermedades obstructivas el hecho de que hubiesen muchas espirometrías para ir comparando los evolutivos ya que en interna muchas veces hay reagudizaciones de EPOC pero en pacientes "que se da por hecho" que son EPOC aunque nunca hayan tenido una espirometría, donde igual son asmáticos pero se centran más en la broncodilatación que en la corticoterapia. De la misma forma, de la mano de adjunta, cayeron varias reagudizaciones de EPID, sobre todo del tipo silicosis, pues por mi zona hay varios lugares de explotación de minerales. Reagudizaciones nivel, paciente de 58 años en situación de fibrosis con necesidad de VMNI... A raíz de eso, también conocí los conceptos básicos de esta terapia respiratoria, no con nivel de saber poner una pues considero que es competencia de intensivos/neumología (aún así me gustaría saber ponerlas, claro). La clave ante una "VMNI que funciona mal" es siempre revisar la fuga y la adaptación a la mascarilla, así como las indicaciones de esta terapia... Vi también mucha patología infecciosa, neumonías, bronquitis y complicaciones como empiemas (me coincidió en una guardia con mi adjunta y de madrugada hicimos una toracocentesis ecoguiada en urgencias, fue genial porque luego lo ingresamos y seguimos nosotros al paciente). En conjunto con el empiema otra patología pleural vista fueron varios Neumotórax, indicaciones de cuando poner tubo de tórax, aspiración o no, así como el funcionamiento del sistema de drenaje. Me faltó ver patología en inmunodeprimidos, esta parte la lleva más Hematología en mi hospital, así que me llegará en otro momento. También eché de menos hacer algunas técnicas, hice varias toracocentesis pero me parecieron pocas.

De la misma forma aproveché y fui a consulta a hacer cosillas y ver primeras consultas de EPID, como es la historia de primera vez con el paciente y el seguimiento que se le hace. Me gusta mucho pues una vez al mes hay comité de EPID y se reúne Neumología con Reumatología, Medicina Interna/Sistémicas, Radiólogo y Anatomopatólogo a discutir varios casos interesantes.

En definitiva, una rotación muy amplia, compleja y que se queda corta con dos meses y medio. Me gustaría continuar más tiempo pero he de seguir volando. Aún me queda mucho que estudiar pues al comenzar la rotación no sabía qué hacer. Por donde estudiar y demás, encontré el método (más o menos) acabando con guías de la SEPAR, así que bueno, ahora que comienzo Psiquiatría iré estudiando a doble tanda con Neumología.

¡Seguimos!

Miedos y esperanzas.

Hace poco que soy R2. Ya ha pasado un año desde que me adentré en el mundillo laboral... y vaya si ha pasado rápido. He dejado de hacer guardias de Urgencias para hacer solo de Área Médica, con su trabajo doble del que ya hablé en otra entrada. 

Hasta hace poco he estado yendo "de mochila", es decir, con un residente mayor, acompañándolo a ver cosas y echando una mano. Responsabilidad justa. Al fin y al cabo... no veo solo algo de "mi esecialidad"... desgraciadamente llevo de todo: cardiología, neumología, digestivo, neurología, reumatología... es difícil saber atender a todas estas cosas. He estado durante todo el primer año estudiando, leyendo y resumiendo en mi chuletario el manejo de la patología urgente más frecuente en el paciente ingresado y ahora que estoy solo en las guardias, con el busca encima... me resulta bastante frustrante la sensación de que todo el tiempo dedicado no haya servido para nada.

Es frustrante, mucho. La guardia consiste en estar con el busca, el cual suena continuamente por motivos... a cada cual más cuestionable... del tipo: paciente que llevan 2 días sin hacer de vientre o dudas en el tratamiento...etc. Los propios adjuntos comentan la cantidad de veces que llaman y los motivos tan absurdos que absorben tiempo.

Llevar el busca genera ansiedad, porque puedes tener dos cosas sencillas a resolver o de pronto tener un paciente con dolor torácico y otro con disnea en otra planta al mismo tiempo. Además, están las llamadas que se corresponden a cosas que me superan . Hay situones en las que veo a un paciente y hago lo que CREO que hay que hacer... no sé ver más allá porque no tengo experiencia ¿Me estoy dejando algo? ¿Tengo que mirar algo más? ¿Tengo que pedir alguna prueba extra? La incertidumbre y la sensación de que me falten cosas por hacer van haciendo daño durante la tarde de la guardia y me hacen sentir bastante inútil. Llego a las 23:00 de la noche con llamadas aún pendientes acumuladas y recibo mensaje de los adjuntos de "ve a cenar o te cierran el comedor"

La noche es más calmada por lo general y las llamadas suelen ser o cosas senscillas de resolver: (insomnio, agitaciones...) o cosas graves (disneas, dolores torácicos, paradas...). Suelen calmarse de 2 a 6 de la mañana por lo general (momento en los que enfermería de las plantas ya han pasado a poner medicación a primera hora de su turno, o cuando van a poner la medicación al final de su turno). La cosa es que por la noche se parte el turno. Los adjuntos van a descansar y los residentes (generalmente dos) se parten la noche de 00:00 a 4:00 y de 4:00 a 8:00, estás en esas horas para la planta y para ingresar pacientes. Si pasan muchos para ingresar, acumulas, así como si llaman mucho de planta. Yo personalmente cuando hago el primer turno, sigo teniendo trabajo hasta las 6-6:30 y en muchas ocasiones ni siquiera puedo descansar en toda la noche aunque a las 4 acabe el turno, ya que se ha acumulado. Al fin y al cabo, aunque no sea tanta cantidad como en la tarde, estoy solo y el cerebro no da más tras 24 horas de trabajo sin descanso.

El querer hacerlo todo rápido así como el cansancio hace que se acumulen llamadas y pacientes a ver en urgencias e ingresar. Con las prisas obvio partes de la exploración física, no se me da por mirar los libros que llevo encima o mi chuletario. Con el cansancio se me pasan cosas, no pienso bien, no me fijo enantecedentes previos del paciente... todo va sumando, me doy cuenta de mis errores cuando ya es demasiado tarde y me hace sentir bastante inútil, eso me lleva a frustración.

¿La solución?

Aceptarlo. Aceptar que las guardias son malas y están mal planteadas. Por otro lado, ser consciente de que hay otro resi más que bien, está en el otro equipo, puedo solicitar ayuda; también de que hay otros adjuntos y están de turno, están trabajando. Tengo que quitarme los pensamientos de encima de "si llamo, estoy molestando" o "tengo que forzarme a hacerlo todo yo solo, se espera eso de mi". Hay que saber pedir ayuda y, aunque parezca muy sencillo decirlo, en el momento, con la ansiedad y el estrés no se da uno cuenta. Hay que ir creciendo poco a poco.  Un pensamiento muy positivo que intento llevar siempre encima es: "toda guardia se acaba"

Me pasa igual que en la facultad: soy torpe y aprendo a base de repetición, no sé solucionar las cosas aunque estudie (disociación medicina teórica VS práctica), no soy de los súper residentes mágicos que destacan desde el momento 0. Y bueno, quiero expresarlo a los que son del tipo "normalucho" como yo y se han sentido o sienten mal en algún momento. ¡¡Ánimo!!

Rotación por Medicina Interna

Bueno, llevo ya 11 meses en el mundillo laboral sanitario. Desde que llegué en mayo de 2018 he estado siempre en mi servicio, Medicina Interna. Me parece genial el poder permanecer tantísimo tiempo en mi servicio: 

• Conozco a los que lo componen, tanto médicos como personal de enfermería, auxiliares...hay CoRs que van a su servicio muy tarde y empiezan más tardíamente su estancia en el mismo
• Cómo se distribuye, cómo es el trabajo típico que esperemos que me espere en un futuro
• Sobre todo, aprender, aprender muchísimo tal y como esperaba de Medicina Interna.

Tengo la suerte de estar en un servicio, si bien sobre cargado, increíblemente bueno en cuanto a los profesionales que lo forman. Tanto adjuntos como residentes. Desde el momento 1 me sentí dentro del equipo y la sensación de "pertenecer aquí" entró muy pronto.

Medicina Interna es un servicio que, en mi hospital,  tiene bastante peso al ser un hospital mediano. Tenemos bastantes camas (La mayoría del tiempo más del 100% de ocupación con múltiples pacientes ectópicos en otros servicios) y eso implica bastante trabajo. El inicio fue frustrante (primer mes, sobre todo), andaba adaptándome a tantísimo cambio en mi vida y al frenético ritmo que se lleva en este servicio por la sobrecarga de trabajo. La frustración se favoreció por el hecho de llevar tantísimos años estudiando y darme cuenta que realmente no sabía (sé) nada. La disonancia medicina teórica VS medicina real es muy grande: si bien hay relación, no es lo que se han obsesionado en enseñarme en tantos años (infecciones sin fiebre, algoritmos diagnósticos/terapéuticos fijos en la teoría y variables en la realidad...). En los libros es todo ideal y bonito, sin embargo los pacientes reales no siempre vienen como te pone un manual. Aún así, fui aprendiendo cositas poco a poco, he dedicado casi todas las tardes a saber manejar de forma básica muchas patologías comunes, así como urgencias típicas. Poco a poco me he ido haciendo a la idea y, aunque actualmente me siga entrando el pánico y frustración... lo disimulo mejor digo yo.

De R1, creo que los puntos fundamentales a ir dominando son:

• Hacer una buena historia clínica: y no me refiero por escrito. 
• He aprendido que una historia larga NO es mejor que una corta por mucho que escribas datos. La historia la va a leer otra persona en un futuro y es mejor que se RESUMAN los problemas principales. He visto historias que vienen arrastrando antecedentes (algunos que aparecen mágicamente sin diagnósitco alguno) desde hace eones y se lleva a cabo el "Copy-Pasting", con antecedentes incluso repetidos. Creo que se debe ser eficiente y práctico: evitar escribir un parrafo sobre una valvuloplastia que tuvo el 13 de Junio que se ralizó con la técnica de Fulanito. (Cardiopatía valvular: recambio con bioprótesis, normofuncionante en la actualidad, por ejemplo como resumen)
• Toda historia debe adaptarse a cada paciente: no se debe hacer una historia tan exaustiva en un paciente de 95 años, con demencia y episodios broncoaspirativos de repetición que viene por su enésima broncoaspiración. Esto también orientándolo al aspecto REAL de la práctica: falta de tiempo, necesidad de tratamiento o diagnóstico intensivo... Fulanito y demás...
• Saber interpretar pruebas complementarias: al principio pegaba TODA la analítica. Ahora explico lo que encuentro, evito poner parámetros que no sirvan o resumir (Por ejemplo en lugar de poner todas las enzimas hepáticas con números, resumo y ayudo poniendo: "perfil hepático normal, similar (o no) al previo")

• Hacer una buena exploración física: aunque te lleve tiempo. Pero creo que automatizar una buena exploración hace que la tengas de rutina y no cambies nunca tu forma de actuar. Aunque el motivo de ingreso sea una neumonía: abdomen al completo, miembros al completo, TODO al completo, porque cuando quieras buscar algo, vas a saber cómo encontrarlo porque lo tienes automatizado. Un fallo en el que suelo caer es que tiendo a tratar a exploraciones complementarias y no a los pacientes en sí. Hay que ver siempre al paciente, explorarlo, conocerlo, preguntar... he de aprender mucho de esto aún.

• Coger lo que he denominado "ojito de Internista", esto es... cuestionarse el por qué de todo e hilar. A día de hoy me cuesta muchísimo y creo que va a llevar bastante tiempo conseguir manejarlo bien. Creo que este es el arte de ser Internista. Me han dicho muchísimas veces "Dani, eres internista, no puedes ingresar a un paciente con neumonía, ver que tiene anemia y no cuestionarte el por qué de esa anemia...¡aunque no sea el motivo del ingreso! ¡Se ve el paciente al completo! ¡En tiempo y espacio!" Y he de confesar que me frustra muchísimo porque me sigue costando y no termino de conseguir manejarlo.
• ¿Qué ocurre?
• ¿Por qué?
• ¿Desde cuándo?
• ¿Qué consecuencias ha traído?
• ¿Ha variado?
• ¿Qué puedo hacer más allá del proceso agudo?

Son el pack de preguntas que creo que debo tener siempre en la cabeza. No solo con la enfermedad sino con TODO lo que rodea al paciente: dolencias, fármacos, pruebas que ha realizado, ingresos que ha tenido, situación basal y sus cambios... todo con el fin de hilar las cosas y ver al paciente como un todo y no en un momento en concreto.

Se evitan que los pacientes vayan acumulando problemas y acaben siendo derivados a otra especialidad cuando se podría haber visto antes, evitar poner parches de cosas que ya padecen y que son potencialmente arreglables. Es súper bonito decir todo esto, pero la realidad es dura y difícil, confío en ir consiguiendo este poder y arte a la hora de ejercer... cuando veo algunos adjuntos llevar a cabo todo esto, de verdad que me enamoro aún más de la medicina.

• Estudiar, estudiar y estudiar más: va de la mano del punto anterior, es algo clave. No sirve de nada tener ojito si no sabes. "No se diagnostica lo que no se conoce" ¡Y menuda razón! Creo que hay que hacer un enfoque práctico del estudio también. Conocer la patología básica y más frecuente, saber manejarla también de forma básica, pero no profundizar en exceso: estoy empezando. Uso las guardias para ir apuntando "cosas que he visto y he de repasar". Hacer un chuletario es muy útil, sobre todo para las guardias y las situaciones de urgencias, te da tranquilidad y además te sirve para estudiar: en algunas ocasiones el haberlo escrito hace que ya se te quede, otras veces se te queda de tantas veces que lo miras.

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Creo que todo esto resume un poco lo que he sacado en limpio del tiempo rotando por Medicina Interna. Me faltarán muchas cosas pero bueno. Creo que he aprendido bastante y aún así tengo la sensación de saber menos que cuando comencé. Me abruma lo amplio que es el mundo de la medicina, pero bueno, creo que acabo de empezar y falta muchísimo por ver y descubrir. Habrá momentos muy malos, pero por ahora las ganas siguen estando por ahí aunque las guardias y el sistema hospitalario en sí las drenen continuament, esperemos que la cosa siga así.

Paso por la residencia

Aquí dejo enlace con todas mis experiencias... o resúmenes de ellas... durante mi paso por la residencia de Medicina Interna. Iré añadiendo conforme pase el tiempo. ¡Espero poder seguir llevándolo adelante!

PRIMER AÑO
- Primeros pasos.

- Mitad del primer año.

- Experiencia con las guardias.

- Rotación por Medicina Interna.

- Rotación por Radiología.
- Rotación por Microbiología

SEGUNDO AÑO
- Miedos y esperanzas.
- Verano en Interna. R2.
- Mundillo médico: investigación y asociaciones. 
- Rotación por Neumología
- SEMI 2019. Experiencias.
- Rotación por Psiquiatría. 
- El ingreso no es la solución.
- Rotación por Cardiología
- Afrontamiento frente a la pandemia.
- ¿Cómo hago
- Rotación por Neurología.

Experiencias con las guardias.

¿Y sobre las famosas guardias? Como todo: buenas y malas. Actualmente hago guardias en la puerta de urgencias (en mi hospital los R1 no vemos traumatología, ojos ni cosas de otorrino) y de área médica (formado por residentes y adjuntos de dicho área). Llevé fatal las guardias al principio, no aguantaba por la noche, a las 12 me entraban ganas de llorar porque me moría de sueño y llevaba 17 horas trabajando y faltaban aún otras 8. Sobra decir de los síndromes confusionales y desorientaciones aseguradas que tienes cuando te toca un turno de descanso por ejemplo de 2:30 a 5 y tienes que volver a despertar y volver al trabajo. Poco a poco me fui acostumbrando aún así y ahora, son más llevaderas: la ansiedad y el estrés me mantienen despierto. Todo sea dicho también: me gusta mucho más el trabajo nocturno que el diurno: puedo hacer mejor las cosas porque tengo tiempo para pararme más.

- Las guardias de urgencias son frenéticas y muy adjunto-dependiente: esto es, dependiendo del adjunto con el que estés se aprende más, menos o nada directamente. Para alguno eres alguien a quién enseñar y para otro no eres más que mano de obra barata que va a hacer que descanse (los que menos realmente). Por lo que he sondeado en hospitales de toda España: viene siendo así en todas partes, hay gente buena y gente que no lo es tanto, pero que te tienes que quedar con lo positivo de todos. 

A mi parecer, las guardias de urgencias muy sufridas: la carga de trabajo es brutal y el estrés físico y mental no ayuda nada y favorece hacerte caer en un bucle de burnout en el que yo caería seguro. Por ahora me están aportando bastantes cosas básicas tanto a nivel profesional (saber manejar una patología urgente de forma básica) como personal (soltarme hablando con los pacientes, personal médico y de enfermería). He de confesar que estoy muy agradecido con muchísimas de las personas que trabajan en este servicio y que aguantan tantas horas de trabajo y estrés. Urgencias me parece un trabajo precioso, bonito y que me gustaría poder ejercer, pero definitivamente no valgo para ello.

- Las guardias de área médica consisten en dos partes: incidencias y urgencias en pacientes ya ingresados, y valoración de pacientes de urgencias que son susceptibles de ingresar (papel de "ingresador"). generalmente hay 2 residentes y 4 adjuntos: suele haber 1 residente en urgencias y otro en planta, que es el que lleva el busca y escucha el tono de llamada infernal que tiene. Mi papel como R1 ha sido hasta hace poco "ir de mochila". Se va con un residente mayor (R2 en adelante) y tenemos un papel más pasivo, de aprendizaje. Recientemente he dejado de "ser mochila" y empiezo a ir solo con el busca. Aunque no tengamos residente mayor físicamente al lado nuestra, siempre hay un adjunto de fondo. De hecho a día de hoy me queda un mes de R1 y aún no puedo pedir pruebas de rayos más allá de las placas de tórax, por lo que se suma mayor supervisión nuestra y seguridad garantizada para el paciente (además de que servidor no se chupa el dedo y ante la más mínima duda, llamo para preguntar)

Personalmente prefiero ir a planta pues es donde se está "solo del todo" y tienes que resolver incidencias (desde un paciente con cefalea hasta una parada cardiaca, pasando por dolores torácicos o hemorragias digestivas altas por poner un ejemplo). Desde un primer momento me pareció una burrada, tener que saber manejar cosas graves en pacientes tan delicados que se descompensan. Durante mis primeras guardias era... ¿dolor torácico? ¿Y qué hago? ¿Llamo al adjunto? ¡Pero se supone que lo he de saber manejar yo solo! Desde mi punto de vista creo que estamos demasiado protegidos y deberíamos empezar a estar solos antes para coger confianza cuanto antes. Sí, se pasa mal, pero creo que es la única forma de practicar. Yo personalmente empecé pronto a pedir el busca al residente mayor con el que estoy: le alivio el trabajo y empiezo a quitarme el miedo. Dedicarle tiempo por las tardes ayuda: ir actualizando el chuletario o llevar libros encima es siempre tranquilizador. Si bien es cierto que "el paciente ideal" no existe nunca y la medicina real dista de la de los libros. Aún así, tras cada guardia intento apuntar cosas que veo y no sé manejar para estudiar a consciencia.

Son guardias duras, desde mi punto de vista más que las de urgencias (y dichos por todos: las peores del hospital. Me choca cuando CoRs de otras especialidades comentan que tienen tiempo para echarse un rato a descansar), tanto por la carga de trabajo (72 llamadas en la última guardia), la tensión del manejo de pacientes que están mal y el hecho de que "estás solo".

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En definitiva, aquí mi opinión de las guardias durante el primer año. Son duras, y personalmente preferiría cobrar menos y tener mejor calidad de vida sobre todo por que de residente por ejemplo las guardias de sábado no se libran (descansar el lunes) por razones que escapan a mi comprensión. No puedo quejarme mucho aún así: creo que es ahí donde te aprendes a desenvolver y empiezas a aprender por ti mismo. (Y bueno, tampoco puedo quejarme porque acabo de empezar en el mundillo de la sanidad)

Mitad del primer año.

Hace ya 6 meses que aterricé en la residencia. Hace ya medio año que empezó todo. No he escrito absolutamente nada sobre el tema. Es cierto que estoy muy liado y lo último que me apetece hacer al llegar al piso es ponerme a escribir sobre el hospital y mi vida laboral. Pero bueno, han pasado muchas cosas en poco tiempo y me veo algo más capacitado para escribir. Resumiré bastante.

Durante este primer año estoy en mi servicio la práctica totalidad del año, lo cual me parece estupendo: conozco a los que forman parte de mi servicio y me hago a lo que es una especialidad como es Medicina Interna: no le veo mucho sentido empezar solo con cardiología o neumología. En la planta de interna voy a verlas y en su espectro más frecuente, a saber: insuficiencias cardiacas, reagudizaciones de EPOC, fibrilación auricular, ITUs, ictus... se me comentó que el objetivo de la rotación en el primer año de interna es hacer una exploración completa y exhaustiva del paciente. Lo cual mola bastante, no sé, siempre he sido un romántico de la medicina clásica y todo eso de las exploraciones, semiologías, estar 3789267856289365289 años hablando con el paciente me encanta (si bien es imposible dado el sistema de trabajo que tenemos, claro).

Comencé con una adjunta majísima de la que he aprendido muchísimo. El primer mes fue una torta bastante grande. Osea, pensaba que sabía ALGO de medicina, pero la realidad es muy diferente a la teoría y a los libros. Que una infección urinaria pudiera debutar sin fiebre, sin disuria y con una crisis convulsiva fue chocante la primera vez que me enfrenté a ella (no llegué ni al diagnóstico diferencial de hecho). Me impactaba muchísimo recordar cosas del MIR, protocolos y algoritmos y que luego no se llevasen a cabo porque "el paciente es más que una insuficiencia cardiaca" por ejemplo. Básicamente, en la carrera nos enseñan a pacientes-robots que no tienen nada que ver con la realidad. Una vez más veo la importancia que tiene el 6º curso de la carrera para absorber el máximo del estilo de trabajo hospitalario, ahora más que nunca.

A partir de ahí, seguía como "recién llegado" y me dejaban estar una mañana entera haciendo dos historias clínicas. Me decían que las hacía muy bien. Se me subió bastante: decía: meh, esto está tirado. Es gracioso porque ni ponía tratamientos ni escribía evolutivos. Poco despues empezaron a meterme más caña y descubrí realmente la realidad: que no sé absolutamente nada. Le dedico tiempo por las tardes a estudiar y hacer un chuletario con pequeñas guías de actuación en caso de quedarme solo. Pese a eso, es muy difícil: no tengo la chispa que da la experiencia. Se me pasan cosas por alto, no sé dosis de fármacos. Tardo mucho en tomar decisiones porque quiero revisarlo absolutamente todo por inseguridad. Tras esto, vi que necesitaba espabilar urgentemente, pedí a mi adjunta que me metiera caña, que no dudase en decirme todo lo que hacía mal. Es verdad, tengo miedo, estoy inseguro en el hospital, y por eso sé que precisamente tengo que mejorar.

Aún así, han sido 6 meses con cosas buenas y malas. Sigo dudando mucho, pero creo que tengo iniciativa, pido hacer cosas solo y resolver lo mejormente que puedo. Al fin y al cabo, creo que aunque acabe la residencia voy a estar el resto de mi vida aprendiendo. Tengo más ganas que nunca.

¿Cómo me organicé el estudio durante TERCERA VUELTA?

Cuando menos me lo esperaba, llegó la tercera vuelta. Había pasado todo rapidísimo. Y lo que era peor: fue entonces cuando empecé a ver el MIR realmente cerca. No me preocupaba mucho, para el cambio de vuelta estaba alcanzando mi objetivo (para lo que se esperaba de ese momento de estudio, me refiero). Lo peor de todo fue que dieron una vuelta de tuerca a la dificultad de los simulacros y hubo bajón generalizado. Pero bueno, entraba dentro de lo normal (ahora lo veo súper bien pero en su momento lo pasé fatal).

Tercera vuelta, manuales subrayados. ¿Primer problema? No recordaba datos concretos de las primeras asignaturas que estudié. Sí que recordaba cosillas importantes (conceptos claves) gracias a haber estado haciendo autoevaluaciones diarias desde hacía ya unos dos meses. Me agobiaba no recordar antibióticos, los psicofármacos, algoritmos terapéuticos-diagnósticos... pero bueno, debía confiar que fuese como en la universidad: cuando hacía una segunda vuelta todo se recordaba más sencillamente. Y efectivamente, así fue. Confiad vosotros también.

Tenía poco tiempo, tenía que mirar en 2-3 días asignaturas que había estudiado en una semana. O en 1 día asignaturas que estudié en 3. Era bastante horrible. En mi opinión fue la peor vuelta de todas, pero porque me obstiné en hacerlo a mi manera e IGNORAR A LA ACADEMIA.

• 7:30-9:00: Como siempre, comenzaba la mañana corrigiendo simulacros, varias preguntas. Ahora los simulacros eran semanales, así que corregía 50 preguntas al día (25-30 por la mañana, resto por la tarde). Algunas me paraba, otras las ignoraba porque se repetían mucho. Seguía con mi método de corregirlas por asignaturas y de ir apuntando en los manuales datos interesantes a tener en cuenta y de "no olvidar"
• 9:00-11:30/12:00: LEÍA (no memorizaba) la teoría de nuevo, solo lo que había marcado como esencial: los apuntes/esquemas que me había hecho o lo que había subrayado en morado en segunda vuelta. Por supuesto, priorizaba, primero los temas más importantes, luego los menos importantes. Si el estudio de esta asignatura tenía 3 días, como por ejemplo, cardio. Lo primero que hacía era machacar los temas más importantes y sus desgloses: el primer día por ejemplo veía 4-5 temas y el último veía 12-13 temas porque eran menores y sin preguntas. Incluso así, NO ME DABA TIEMPO a acabar de leer, lo que no terminaba lo dejaba apuntado para "más tarde", es decir, cuando terminaba el día. (Ver más adelante).
• 12:00-13:30: Desgloses, los volvía a hacer TODOS, aunque los hubiese acertado en segunda vuelta. Este quizás fue fallo mío. La academia recomendaba hacer solo las preguntas que se hubiesen fallado o dudado en segunda vuelta, pero yo quise hacerlos todos para recordar incluso los conceptos más básicos "por si acaso". Igualmente que en segunda vuelta, marcaba en verde los aciertos, en naranja las dudas, y en rojo los fallos: en cuarta vuelta iría solo a por estos dos últimos. Algunas asignaturas genial este punto porque tenían pocas preguntas, otras IMPOSIBLE (tema de ensayo clinica es Estadística)
• 13:30-15:30: almuerzo y descanso
• 15:30-16:15: autoevaluación de 20 preguntas de una asignatura + corregirlas.
• 16:15:17:00 terminar de corregir las preguntas de simulacro que me faltasen de la mañana hasta llegar a las 50 diarias.
• 17:00-19:00: Lo mismo del segundo punto, leer lo importante y los esquemas, priorizando igualmente.
• 19:00-20:30: lo mismo del tercer punto, momentos de desgloses.

A las 20:30 acababa si me había dado tiempo a meter todo en el día, si no, retomaba el estudio (dije antes que no me daba tiempo y dejaba cosas para "más tarde", no solía ser mucho, una hora como máximo). Esto fue lo que más me molestó de esta tercera vuelta: si no me hubiese metido rehacer TANTOS desgloses, me hubiese dado tiempo siempre a acabar a las 20:30 todos los días y podría salir con los amigos a tomar una cerveza o a hacer ejercicio (muchos compañeros conseguían esto y estaban menos tiempo que yo con resultados iguales o mejores que los míos, que no os entre la paranoia de que hay que hacer lo qeu yo hice). Pero bueno, fue una decisión personal (que no tenéis que imitar) y por suerte la tercera vuelta duró poco tiempo (¿mes y medio creo que fue?). El MIR estaba cerca y conforme pasaban los días, más me iba entrando en la cabeza el modo "me da igual cómo salga".

En definitiva, en tercera vuelta estuve contento, eran frenéticos los días: el tiempo pasaba rápido, pero a la vez me gustaba porque recordaba conceptos e iba notando mejoría poco a poco en los simulacros. Por otro lado de vez en cuando me daban picos de ansiedad pensar lo poco que iba faltando o cuando veía la dificultad de los simulacros. Pero bueno, en definitiva, balance positivo.

¡Ánimo a tod@s!